《塗鴉與夢境》

本書談的是精神分析在兒童精神醫學上的應用。我從事兒童及成人分析三、四十年了，不料這些經驗竟把我帶進一個特殊的領域，將精神分析運用於兒童精神醫學實務，因而擴大了精神分析的效益。對每個孩子進行精神分析不見得有用，且不切實際，再說，當精神分析師想善用所學，在兒童精神醫學實務上好好發揮，往往會碰到很多困難。不過，我發現，只要善加利用初次晤談，兒童精神科裡大半的個案我都能得心應手。所以，我想舉一些例子，來指導與我從事類似工作的人和有意在這個領域鑽研的學生。

從事這份工作所需的技巧，實在稱不上是技巧。一來，每個個案都迥然不同；再者，治療師和病人之間的交流，遠比純粹的精神分析治療更通暢，不受拘束得多。這不是説長期分析不重要。長期分析的做法，是持續解析會診中移情作用之下逐日冒出的潛意識內容，好讓這些內容逐漸進入意識層面。我認為，精神分析依然是這份工作的基石，若有學生問起，我也會說，做這份工作（不是精神分析）所須接受的訓練，就是精神分析的訓練。然而，我也深信，精神分析訓練最重要的一環，是篩選出好的人選。要把不對的人選變成優秀的分析師並不容易，無怪乎篩選過程中最重要的，往往是自我篩選這一關；而學生所接受的個人分析，就是自我篩選的一部分。我們寧可千挑萬選，找個確實適合從事這種工作的人，也不要選個生病的人，然後寄望精神分析訓練裡的個人分析把他變得健康一點。當然，有人說，本身曾患病的人對病人的處境更能感同身受；也說，要體驗過潛意識是怎麼回事，才會相信探索潛意識有其價值。然而，再怎麼樣，從事我們這一行，最好還是別找曾患病、需要治療的人。

我們要是知道怎麼選對人就好了。就算沒有精神分析訓練的協助，我們也該知道怎麼選出適當人選來做本書所描述的工作。譬如，有人會馬上說，治療師一定要能認同病人，但不會失去自己的個人認同；治療師得有能耐涵容病人的衝突，也就是說，包容病人，並且等待病人自己產生解決方式，而不是焦急地到處找方法治療他；治療師還要有本事，不管病人怎麼挑釁都不會心生報復。若治療師想要提供簡易的解決之道，更是犯了大忌，因為病人要的，就是解決他的內在衝突，並且操控使他生病或讓他久病不癒的外在實質阻礙。此外，治療師要能自然而然給人一種專業上的信賴感，這就不在話下了；一個嚴謹的人能夠在私生活方面，或我們希望絕不中斷的個人成長過程中，遭逢嚴苛的精神壓力之餘，仍能維持專業水準。

把治療師該有的特質洋洋灑灑列下去，大概會讓泰半滿腔熱忱、有志於精神醫學或社工等專業領域的人打退堂鼓。不過，依我看，這些特質甚至比精神分析的重要訓練還來得要緊。長期而深入的個人分析治療經驗也同樣不可或缺。

倘若我的想法是對的，那麼從事本書描述的這類工作時，有一點便顯得很重要，那就是要能處理會診時面臨的社交需求與壓力，而精神分析並不強調這方面。

我必須一開始就強調，這種技巧極為靈活，可不是拿個案例研究一番就知道該怎麼做。二十個案例讀下來大致會有個概念，不過，你會碰到的個案依舊是各異其趣。想了解這份工作還有另一個困難，就是光是口頭講解沒辦法教會大家，學生還是得自己下功夫，仔細閱讀、研究所有個案，反覆思索玩味才行。

關於個案描述這個部分，我對學生自然有個基本要求，就是要做到既準確且誠實。大家都知道，準確描述的難度相當高，就算有錄影或錄音也幫不上忙。我描述個案時，會把晤談全程所發生的點點滴滴都記錄下來，連自己說了什麼、做了什麼也不例外，雖說這樣做會加重自己的負擔，不過，透過筆記我幾乎可以重建出晤談的原貌，有這樣的成果再辛苦也值得（筆記若擱個兩、三天不動，自己也會看不懂）。我很樂意花力氣去寫下完整詳實的個案描述，因為大家都曉得，晤談當中的大量訊息，尤其是它豐富的細節，是會流失的，「就像夢在天剛破曉時逝去」一樣。

我這裡所呈現的個案，免不了有某種程度的過度簡化，這是因為我幾乎都以畫畫交流的方式進行晤談。我在這些個案中所用的技巧，通常是採用所謂的塗鴉遊戲。當然啦，塗鴉遊戲本身不是什麼新奇的點子，不過，若有人想學怎麼使用塗鴉遊戲，好練就一身功夫用於我所謂的治療諮詢中，這樣也不對。塗鴉遊戲只是和孩子打交道的一個方法。在這個遊戲及整個晤談當中，會發生什麼，端視如何運用孩子身上的經驗，其中包括呈現出孩子經驗的內容。為了運用雙方共同的經歷，治療師骨子裡要有一套理論，了解兒童情緒發展以及兒童發展和環境因素之間的關係。在書中的案例裡，我刻意把塗鴉遊戲和心理治療性諮商兩者穿插串連在一起，如此鋪陳下來，你看著孩子的畫以及孩子和我共同完成的畫時，會覺得整個案例鮮活起來，彷彿孩子透過這些畫和我一起現身說法，在某種程度上參與了案例的描述，因而孩子和治療師的對話感覺起來很逼真。塗鴉或畫畫的內容還有個實用的好處，就是治療師可以藉此把晤談的內情透露給孩子的父母，讓他們知道孩子在治療諮詢這種特殊情境裡是什麼模樣。對他們來說，這比起我轉述給他們聽孩子說了些什麼還真切。他們認得張貼在托兒所牆上或孩子從學校帶回家的這類畫作，不過，看過孩子一系列的畫作之後，他們往往覺得不可思議，因為這些畫作呈現了孩子的人格特質和認知能力，這在居家情境下可能看不太出來。書裡有幾則案例會討論到這個現象，不過，讓父母察覺到這一面自然不見得是好事（雖然可能相當有幫助）。父母可能會洩漏治療師告訴他們的內情，反而破壞了這類需要孩子和治療師之間有某種私密感的工作。

治療諮詢這個特殊情境的概念，以及利用首次晤談（或重現首次晤談）的想法，是我在多年臨床工作和私人執業中逐漸發展出來的。然而，在我二十幾歲時有個關鍵時期，可謂有其特殊重要性。當時我是小兒科實習醫生，在醫院實習時看了很多病人，也盡可能多給孩子們機會跟我溝通，要他們畫畫給我看，並告訴我他們做的夢。我發現，孩子們就診的前一晚會夢見我，頻率高得驚人。夢見他們將要看診的醫生，顯然反映出孩子對醫生、牙醫等提供幫助的人的一種想像。孩子的夢也不同程度地反映出父母的態度，以及孩子就診前的準備狀態。然而，有趣的是，我發現自己過去落入了先入為主的想法。會做這種夢的孩子都告訴我，他們夢見的是我。以我目前所使用但當時尚未成形的語彙來說，孩子夢到的我，其實是主觀性客體（subjective object）。我目前的體會是，這種主觀性客體（幾乎在第一次或前幾次晤談後就消失了）的角色，讓醫生更有機會和孩子溝通。

孩子就診前夕這種狀態，和以不太有用的催眠所進入的狀態，兩者之間必有相通之處。我把這點觀察融入我長年建構起來的理論中，來解釋孩子在這些特殊情境下，對我和我的同業經常表現出來的莫大信賴感。這些特殊情境有種特性，我非用神聖這個詞不足以形容。這神聖的時刻不是被善加利用，就是被浪費了。假使被浪費了，那麼孩子相信自己會被了解的信心就會動搖；反過來說，如果這種神聖時刻被善加利用，孩子相信有人會幫助他的信念就會增強。由書中一些案例會發現，在初次晤談（或前幾次晤談）的特殊情境下，達成了深入的溝通，孩子後續的轉變就能由家長和負責貼身照料孩子的人接手關照，於是孩子情緒發展原本打結的地方，經由初次晤談解開了，發展歷程因而隨之開展。