《簡短心理治療：臨床應用的指引與藝術》

在國內外的精神醫療的門診經驗裡，經常不免有帶孩子看氣喘病特別門診時類似的情境抉擇：到底目標只是在於急性期的症狀治療，亦或是積極地進一步找出過敏原，以便日後知道如何去迴避它，甚至安排從事減敏感注射，積極的改變體質。精神醫療也有類似的情境：你假設病患今天的反應必定來自某種童年失落或創傷的導因，以致發生情緒障礙。臨床的目標是盡速解決當下的情緒障礙？還是奉勸患者接受長期的領悟性心理治療，以圖一勞永逸？
套用一位患者的困惑，問說：如果只是感冒罷了，那即便是好了，將來還是可能再犯罷？！如果不免會再犯的話，那就屆時再回診不就好了，為什麼非得從事什麼增強抵抗力或免疫力的治療不可？！事實上，患者並不反對接受長期的精神分析性心理治療，只是考慮費用和時間的因素，或暫時沒有這個計畫。幾乎打從古典心理分析發韌起，類似的辯證就隨之展開了，而且不曾停過。
弗藍齊 (Frenci) 在和佛洛伊德討論分析師如何避免判斷介入 (non-judgmental ) 而保持中性角色時，就開始認知到，與其刻板保持中性，何嘗不能以比較主動積極的態度介入，除能縮短療程之外，也許更能夠到達分離的預期。在阿德勒將大師的分析診療椅轉過方向和治療師面對面之後，「此時此刻」的治療理念也於焉開始。「時限心理治療」( Time-Limited Psychotherapy)的概念可以說打從精神分析運動開始就困擾著治療師們，當然在臨床上的確有不少個案需要維持規則的深度心理分析治療，需要兩三年或更長的時間達到結案的預期。但是心理治療發展至今，不但已經突破這個古典的分析架構，更朝向簡短而結構化的模式發展。
《心理治療技巧》(The Techniques of Psychotherapy)的作者渥爾勃格(Worberg)在他的《短期心理治療技巧》(The Techniques of Short –Term Psychotherapy) 一書裡討論到，我們將已經在長期治療裡被證明為有效的一些技巧包括放鬆地傾聽，容許建立深層關係直到轉移關係出現，逐漸發生自我導引的改變動機，讓阻抗作用層層剝除，如果這些目標都期待真能夠在短時間內應用達成，難道天下有白吃的午餐嘛？答案恐怕非也。而是我們還沒能夠在治療目標的確立及其運用的方法學上調整過來。
在綜合醫院從事過照會精神醫療工作的人都知道，什麼叫做單一療次的心理治療 (one-session psychotherapy)。對於一個因其他疾病住院的適應障礙患者，在做成完整的評估和診斷之後，你必須在二十分鐘左右，以問題解決為導向提供病患建議，或令其可以獲得情感支持以及再保證等等，研究結果也顯示的確是具有意義的。我也在門診間提供以三個療次為主的腹式呼吸放鬆練習，本書裡也有僅四個療程的焦點問題解決，十個療次的人際治療，也是十個療次的創傷後症候群行為治療，還有十八個療次的強迫症行為治療。這些結構性的治療法都已經在短期或較長期療效觀察研究中被證明為有效。所有的規劃方案都有其共同的風貌和訴求：就是不管所擬療程多長，一定是限期約好的。其次就是治療目標必須清晰明確，而且目標必須始終如一刻意維繫著，如有改變就得重新討論。
急性治療依照治療契約所訂結案，並不像傳統精神分析模式一般，治療的終結代表了完全終止治療關係，亦即關係是沒有終始的：當另一個危機發生時，便再開啟另一次限時治療的療程。在中間的過渡期，治療師可以選擇像家庭醫師一般的照護模式，提供間歇性的維持性會談。當療程結束或是逐漸延長來診間隔時，結案的意義就和非時限動力心理治療的結案意義大為不同。因為在這裡結案並不代表徹底關係的結束，如果有需要，就再啟動另一個療程，就像不少身體疾病的長期照護模式，因此需要「時限」的不只是「省時」的治療經濟學，更是一種正向的臨床醫學模式治療理念。
另一個時限的特性是，把焦點主要擺在此時此刻 (here and now) 的問題，而不去處理病人過去的問題，時間架構的確立有助於避免治療師將焦點偏離症狀的處置，更且比較能夠避免偏向的移情關係。簡短心理治療的的重點就是症狀的緩解和人際功能的快速改善，移情關係的處置往往會延長療程。治療師在治療過程中應該採取主動，維持治療焦點並幫助病人專注於治療任務的立場。治療師應要表現支持的態度，摒棄「空銀幕」（blank screen）的方式，偏向主動同理及鼓勵的立場。
在心理治療的演化中有一項極其強大的「選擇/適應」力量，就是「時間」。時間是現代性對分析和治療情境影響最重要的元素，約定來診療程次數、每次治療期間長短、延遲約定時間、臨時取消等課題，甚至診間相對話語中的急緩節奏，或是停頓、沈默裡時間都是其中無法忽略的元素。在傳統的精神分析裡，無意識世界是我等意圖進入的界域，也是許多心理功能運作衝突的場域。這個世界的時間和現實生活世界有很大的不同，後者有自然時間和社會時間作為重要的分段或分界的依循；但是無意識世界則沒有「時間性」(temporality)，或說無意識世界有其獨特的時間性。佛洛伊德說無意識就是「timeless」的世界，時間元素經常是療程動態的特殊因子。心理時間的參商錯位，也會反應在分析和治療拉拒的流程裡。
對孩童來說，明天也許代表遙遠的未來；但於操勞中年人而言，下星期可就意指迫在眉睫的事了。同樣的，對案主來說，治療時間是無限、永恆的；但對分析師而言，時間卻是有時而窮的，因為永遠會有下一個案主等著。從溫尼考特 (D. W. Winnicott）發展學的角度來看，孩童從斷奶那天就得學會失落或放棄過去、放眼未來 (given-up)，心理時間或許就因此而生：從急切需要的預期焦慮狀態，到久候不至，甚至覺悟不會再來了，情感欲望都是以快慢的時間感覺再現的。有的失落在反覆尋找而不可得後變得無助時，過程中會出現殤慟反應；有的失落會使人停格在別離的當下，隨之而失魂落魄，這是憂鬱症的時間病理學。
本書原書名為《簡短心理治療的藝術與科學》(The Art and Science of Brief Psychotherapies)，即有意義地凸顯所有簡短心理治療師們的共同體悟：醫學界一向有所謂 State of the Art，能夠就哪一項領域的發展前景和視野的鳥瞰或綜觀的都是一種藝術，而能做此事者無非是大師或專精者。近年來也有稱為 State of the Science的：無論是藝術或是科學的自許，都是源自於希臘文明對於「技術」的尊崇和嚮往。臨床醫學作為一種解決人類病痛的部門，就是在實踐這種理念。心理治療是一種助人的專業技術，經過一個世紀的運動和發展，已經發展成為今天繁花盛開，百鳥齊鳴的光景。每一門派或治療模式所衍生出來的心理治療技術不知凡幾，其中有從研發後就一直廣為人知，而且經過實證性與大規模的研究都獲得肯定的，大抵都在本書涵蓋的範疇。這樣的發展就像是演化頻仍的過程，到目前已經達到許多可以做方法學或療效研究回顧的地步了。接續的問題只有能否在實證的理念下，訂定適合於某類特殊障礙的療程規劃指引，藉以推廣使用，根據或個別差異修整指引的結構與實行細節。
型式療程互異的各種不同的心理治療形式，迄今是以百花齊放的風景呈現給我們的。在臨床的選擇上，一個治療師也許特別鍾情或熟悉於哪一種方法；不過對案主或病患來說，就只有「他」一個人。因此，在什麼時機，選擇什麼處置介入的治療方案，才是臨床工作最主要的目標。就如同有些慢性或重大身體疾病的治療，需要先行選用何種方案，再接續給予另一類治療的考量一樣。一切應以案主或病患為中心，而不是以學派或自己一向熟習服膺的模式為最終決定。
最後，筆者想要討論的是，「洞見」(insight)、「詮釋」(interpretation) 和「修通」（working through）是否為心理治療療效的必要條件？亞歷山大和法蘭奇 (Alexander and French 1946)，在他們的經典書籍《精神分析治療：原則與應用》(Psychoanalytic Therapy: Principles and Applications) 一書中，亞歷山大和法蘭奇挑戰了當時盛行的假設，亦即曝露於被壓抑的記憶，以及提供起源之重建的治療重要性。由於強調經驗學習的重要，他們認為就算病患對問題的起源一無所知，仍然可以發生「改變」。神經生物學資料也顯示，多數的學習並不需要意識上的察覺 (Siegel 1999)，這個觀點對技巧有重要的啟示，令人懷疑追求洞見 (insight) 是否為必要的目標。因此運用詮釋作為精神分析技巧的基石會遭受質疑。從經驗的觀點來看，亨利和同事們 (Henryand colleagues 1994) 也發表了一些資料，特別表示移情作用的詮釋可能沒有效，甚至可能會阻礙治療 (countertherapeutic)。通常只幫助病患開始朝期待的方向前進，而不會帶領他到最終的目的地，這些論述在本書的相關章節中都有必要的闡述。
國內的臨床精神醫學或是臨床心理學專業的心理治療專業訓練，一向始於傳統精神動力學派的精神分析性心理治療。其中的思維是，分析性的心理治療是所有類型心理治療的「神主牌」，當論及心理治療的各種類型變體時，總不免要回歸正朔，以取得正當性和支持。專業訓練的邏輯也不例外，似乎非得由此出發不可，因為動力精神分析是一切的基礎。但是反方向的思考，一個新進的住院醫師、臨床心理師或社工專業，每天的臨床工作所面臨的都是問題明確具體的臨床目標，而且案主和治療師都期待能夠在短時間內解決克服，為什麼不能發展出一套反其道而行（或同時並行），以實證做基礎，目標指引皆清晰明確，由簡入繁的臨床心理治療技巧。一方面切合臨床需求，另方面又能和以治療師的傳統信念為本位的訓練相印證的混合訓練系統？如果需要達成所謂正常化的理想目標，我們的確可以努力在適應症，施用技巧上一致化，更能夠透過訓練令初學者在短期內運用於臨床上，相信本書是這種訓練的最佳的起點，也是必備的專業教科書。

李宇宙
2007年三月