心靈工坊 2020/07/09-08/27 愛卡【了解星盤中的危機與轉機】八週講座
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《學習認知行為治療:實例指引》

Learning Cognitive-Behavior Therapy: an illustrated guide
 
作者:傑西•萊特、莫妮卡•巴斯可、麥可•泰斯
譯者:陳錫中、張立人等 合譯
書系:Psychotherapy 027
定價:600 元
頁數:384 頁
出版日期:2009 年 09 月 18 日
ISBN:9789866782633
 
特別推薦:陳錫中 審閱,王浩威 策劃,台灣輔導與諮商學會、台灣心理治療學會、台灣兒童青少年精神醫學會、台灣精神醫學會、台灣臨床心理學會 共同推薦,心靈工坊與財團法人華人心理治療研究發展基金會 共同出版
 
認知行為治療簡介
書序作者:李宇宙

(編註:本文原標題為「臺大醫院認知行為治療訓練摘要」,由前臺大醫院精神醫學部心身醫學科李宇宙醫師為臺大醫院精神醫學部住院醫師訓練計畫親自撰寫。現經邱錦榮女士同意後節錄部分內容轉載於此,希望能以最精簡的方式,使讀者快速掌握認知行為治療的歷史脈絡及發展走向,特此致謝。)

認知行為治療(cognitive-behavior therapy,簡稱CBT)是傳統上廣義心理治療的一種;以治療的深度來區分,就支持性(supportive)、再教育(re-educative)、重新建構(re-constructive)三個層次而言,CBT至少包含了前兩個層次。支持性關係是治療初始最基本的要件,沒有經驗過支持性關係的治療者,往往會遭遇到困難。認知治療和行為治療經常被誤解為將思考型態和行為模式強加諸於患者,與上述要件的闕如有關。嚴格說來,CBT是強調在工作同盟(working alliance)的基礎上協助指導患者學習和實踐,其治療機轉也是一種重新建構,只是所根據的是學習理論和認知理論,而非傳統的精神動力學理論。

心理治療的分野與範疇
今天狹義的心理治療,是指從古典的精神分析(classical psychoanalysis)到新佛洛伊德學派(neo-Freudian)一脈相承的所謂領悟性心理治療(insight-oriented psychotherapy)和精神分析導向式的心理治療(psychoanalytical oriented psychotherapy),認知和行為治療被分離出來成為獨立的領域。
CBT和分析式心理治療最大的差別在於治療關係和時間脈絡:

•動力學派心理治療
關注移情、反移情關係、阻抗作用的運作
歸納早期發展和創傷經驗素材
Intra-session & Indoors
self-connectedness

以過去/現在時間軸向上意識/潛意識流動為主要觀照

•行為學派心理治療
強調治療者主動直接的治療態 度,關係固定
演繹問題和行為症狀形塑機轉
從此時此刻的實存到將來的可能性進行新建構
Inter-session & Outdoors
selfless-connectedness

認知行為治療學派的源流
「行為治療」(behavior therapy)和「行為改變」(behavior modification)的原始概念有必要先行釐清。由於歷史發展的結果,兩者已經逐漸被混用,但是嚴格地加以界定,仍有極大的分別。前者強調「治療」,由巴甫洛夫(I. P. Pavlov)的「古典制約」(classical conditioning)理論發韌;後者由美國本土發展出來,從史金納(B. F. Skinner)的「工具制約」(operant conditioning)理論衍生:行動的行為結果(behavioral consequence)會回饋改變原來的行動和行為。這兩種治療理論施用的對象一開始就有很大的差別:前者廣泛地應用在臨床醫學與心身醫學領域;後者則被援用於教育、機構和監獄管束的訓練上,再逐漸延伸到臨床領域上來,如及急慢性精神病患,或兒童與青少年問題的的照護和處置等。
國內過去有人將兩者混為一談,形成對行為治療忽略患者自主性的刻板印象,認為這個治療學派患者不顧患者動機,把患者當動物實驗一樣。同時也認為,行為治療無法治本,僅止於暫時抑制外顯症狀,會有替代性症狀出現。實際上這些刻板印象已經一一被駁斥,批評者反而被認為有陷入「還原主義」(reductionism)的嫌疑。實際上今天的CBT主要精神是在讓案主透過學習自我調控(self-regulation),重新建立有助於適應的思考和行為模式,治療者一開始便定位於旁輔的角色,促引真正「以病人為中心」的實踐。以認知行為治療對自我監控(self-monitoring)效應的重視可說明這一種不同於「內省」或「洞見」(insight-oriented),反而強調「實踐」的和「行動」的內涵。
在藥物學還未發展之前,精神分析式治療是臨床精神醫學的主要治療型式,精神分析成為精神醫學的專業,並由相關專業團體把關。在精神藥物學和生物精神醫學發展以後,非藥物治療方面由於其他相關臨床專業人員如臨床心理和臨床社工加入,在作了極大的貢獻。其實更早之前,當醫療服務體系由精神科醫師所主導時,行為學派的心理學者已經在實驗室中從事單一個案實驗(single case experiment study),為認知行為治療奠定了嚴謹的行為改變理論基礎,至今行為治療即被當做臨床心理學的主要領域之一。
另一方面,傳統精神分析治療主流亦有學者努力思索,意圖突破心理治療的限制,建構更穩固之科學理性基礎,如提出「交互抑制」(reciprocal inhibition)理論的渥爾普(J. Wolpe),和建立認知治療的貝克(A. T. Beck),從傳統的動力學派出發,開創了臨床精神醫學的認知和行為治療模式。這兩股力量和實驗心理學的研究匯流起來,成為今天認知行為治療的風貌。
近年來,貝克強調辨認重塑自動化思考(automatic thought)的認知治療,艾里斯(A. Ellis)強調改變功能不良思考(dysfunctional thought)的理情治療,和班度拉(A. Bandura)從社會學習理論出發,尋找自我效能(self-efficacy)的中心治療機轉,其實又和傳統支持性心理治療的強化患者自我強度(ego strength)不謀而合。認知行為治療正逐漸形成一種精神科治療的新典範,和藥物治療相呼應或抗衡,對於某些疾病的治療,目前已有以認知行為治療為主,以藥物治療為輔的概念。

認知行為治療與精神醫學訓練
在美國,認知行為治療雖然仍未被納入專科醫師的必要訓練之一。八○、九○年代之後,許多學者一直在思考:精神科醫師在心理治療上的訓練範籌究竟為何?除了藥物治療和一般的心理社會處置外,認知行為治療對於專業養成和日後執業意義為何?由於管理式醫療和健保時代的來臨,由第三部門給付成為二十一世紀醫療的主要特性,短程的治療成效和客觀數據的需求將使臨床目標被拆解成更為具體而微小(精神分析投資報酬率的判斷遭到很大的困難),而認知行為治療正好滿足這個需求。因此基於專業發展的考量,在專科醫師訓練階段包含此治療模式是絕對需要的。
CBT的重要的理念之一是,所有臨床決策上要建議或應用的,都必須可由量化數據呈現出來,抽象的目標也應該在技術上設法,藉著行為分析和邏輯經驗論的法則呈現。這樣的思維的確將心理治療淪為計量式治療活動,不過在醫學科學化的努力之中恐怕勢為必要之惡。

臺灣精神科住院醫師認知行為治療訓練模式
國內的訓練醫院中,臺大醫院精神醫學部自十五年前起即將CBT列入住院醫師訓練選項。十年前專科醫師制度開始實施,開始納為正式的訓練科目,是住院醫師第三年的重點訓練之一,包含在心身醫學的次專科訓練內。一季三個月的時間,每人接案三至五名,以每週至少一個session的個案工作頻度,10到12個sessions數大約能夠達成一個治療目標的需求。有過起碼支持性心理治療或分析性心理治療訓練者,學習成效較好。
第一個月的學習目標為orientation, conceptualization, psychophysiological assessment, cognitive-behavior assessment及goal setting。
第二個月為self-monitoring training, behavioral strategies如discrimination training, biofeedback control training, relaxation training, exposure training……等等,包括home practice的training。
第三個月為goal reevaluation, goal resetting, transferring training(from in-vitro to in-vivo), 以及termination & disposition training。

有幾項原則需要強調:第一、治療目標必須小而具體;第二、尋找量化指標;第三、必須顧及整體疾病的病理和患者的主要關注焦點;第四、不能忽略疾病和問題行為所造成的功能障礙;第五、將患者過去自我治療的策略納入評估;第六、瞭解自己的極限;第七、傳統心理治療所強調的「同理心」(empathy)仍然是基本配備。

過去二十年來,針對個別病態行為和問題行為的特殊認知行為治療技巧不斷地被開發驗證,要在三個月內熟悉它並不容易。訓練內容僅能針對壓力處理和焦慮處理的練習為基礎,從relaxation training, biofeedback training, measurement的基本技巧出發,再逐漸基於治療需要討論其他特殊技巧的應用。由於轉介而來的個案可能有難度稍高的個案,因此難免會有挫折,不過反而有助於學習效果。

2006年七月

 
 
 
 

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