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第三部 客體關係系譜學
情人和瘋癲者都有著騷動不安的大腦如斯形塑幻想，更因此感受
比冷酷的理性，所能理解的更多事物。
──莎士比亞，《仲夏夜之夢》，第五幕，第一景
（W. Shakespeare, A Midsummer Night’s Dream, Act V, Scene 1）
引言
哲學家和科學家們過去不斷地對心理障礙，組織再組織，分類再分類（Menninger et al. 1963）。這許多的努力以各種實驗觀察與理論原則的組合為基礎。希波克拉底（Hippocrates）（Adams 1929）透過實驗觀察，發現被視為神聖之病的癲癇，也可以和其他大腦疾患的分類放在一起。雖然當時大部分的希臘人都認定是神用癲癇來折磨人，希波克拉底卻發現它們通常和大腦的損傷有關，所以他重新把他們列入身體疾患而不是精神問題的分類中。然而，即使是他的實驗工作，在分類上仍是基於如下理論：造成功能障礙的原因，不是解剖學上的，就是精神上的。
在中世紀醫學中，希臘的四種體液學說，以及阿拉伯占星學家的預測，被用來分類與解釋各種問題。例如，攻擊的爆發可以歸類為膽汁（一種體液）的過剩，以及來自灼熱欲焚的火星影響。
在十九世紀的歐洲醫學裡，科學家們努力地以純粹的經驗主義為目標。醫師們對各種精神障礙做了詳細的觀察，並根據它們表面上的表現做分類。到了克雷普林（Kraepelin 1919），終於把眾多的疾患整理為情感和思考的障礙，到此產生出精神病理上的二元理論，一直到現今的精神科領域中，依然佔著一席重要的地位。
在二十世紀之初，佛洛伊德以實驗觀察把對個案所敘述的精神經歷整合了起來。憑藉著這些資料，他發現了潛意識思考程序，以及在成人精神病理中重複出現的嬰兒期衝突。他根據這些觀察形成了幾個理論原則，這些理論後來被用來為各種問題做分類，而分類的基礎則是根據嬰兒期發展中最明顯牽涉到的困難。一直到今天，佛洛伊德的理論在精神疾病的分類上，仍然扮演著一個重要的角色。
根據心性發展的古典系統（Fenichel 1945），成癮個案重複著生命裡頭第一年內的口慾，強迫症個案重複著第二、三年時有關肛門－虐待的衝突，歇斯底里個案則重複著第三、四、五年的伊底帕斯問題。這個固著理論（fixation theory）主張，目前生活中出現的衝突，會再度喚起生命早期裡未解決的相似問題。 這些早年的困難以及為了迴避這些困難而衍生的防衛企圖，都會以症狀的形式表現出來。即使是在精神分析的領域裡，也仍然存在著許多關於固著理論的爭論，現今大部分的學者都把固著理論放在更複雜的社會－心理－生物的混合基質領域裡來討論。
從費尼切爾（Fenichel）的時代開始，對於精神病和邊緣狀態之類的嚴重精神疾病，我們的了解已經比以前多了。同時，有關早年嬰兒－母親互動的研究，也得到了分離－個體化各個發展個階段的大略結論。無數的醫師和研究者注意到，在個案的問題和各發展階段裡孩童的掙扎之間，存在著許多相似的地方。布蘭克（Blanck and Blanck 1979）這兩位深受馬勒作品影響的自我心理學學者，憑藉著這些資料，免去了診斷的標籤。他們不做傳統的診斷，而是生動地描繪出他們的個案在發展上已經完成的以及並未得到解決的問題。他們稱這個過程為描述式之發展學取向的診斷（p. 64）。
大多數的客體關係理論學者並不像布蘭克走得這麼遠。他們仍然不同程度地用著各種標籤來描述各個症狀群。當他們把這些標籤和生命早年的發展任務連結在一起時，便依據分離－個體化的發展概念，而建立起精神病理的系譜連續體（Kernberg 1970, Rinsley 1982, Horner 1984, Adler 1985）。以下是一個概要的圖表。
[圖表從略]
這個概要圖表一直在校正與修訂中。正如山德勒與羅森布拉特（Sandler and Rosenblatt 1962）這樣描述精神分析取向的研究，「在我們的臨床材料和理論陳述之間，有一種恆常存在著的互動，在我們看來，這互動是所有科學程序的一種基本組成要素。」（p. 128）
在非正式的談話裡，許多的醫師會描述說某一名個案有分裂的客體關係，好像在這個案心裡，有一個尚未逝去的、和解期中的、搖擺學步的孩童。然而，客體關係系譜學所要指涉的，其實不是這種過分簡單化的因果關係理論。你如果真的去問他們，大部分的醫師都不會贊成這種減化到不能再減化的固著理論。要指出一個成人的分離－個體化問題，可能和小孩子的類似，大多數人對此都會相當謹慎。問題還更複雜些，因為成年人事實上已經通過了伊底帕斯期的衝突、潛伏期的發展，以及青春期的認同重建（Blanck and Blanck 1979）。
雖然還有其他的因素會造成客體關係的障礙，然而，許多心理治療師因著他們對個人互動的興趣，會強調早年的關係障礙是造成困難的原因。一些學習和注意力缺陷的疾患，天生就存在著自我統合功能的缺陷，導致沒有統合好和壞的自體與客體表象的能力。像這樣的缺陷會導致一種持續到成人期的分裂客體關係單元。類似地，一個先前已經建立起整合的完整客體關係的成人，也可能因為腦傷而造成自我整合功能的退化。這個成人可能會在瀰漫著情緒的現場互動裡，重新回到分裂的客體關係的狀態，但是在平靜安全的時候，他卻還保有完整關係的舊有記憶。由此可見，雖然客體關係是基本的人際構造，但並不表示客體關係理論是心理問題病因裡唯一的人際理論。
如果這個嬰兒發展與精神病理學的理論沒辦法預測疾病的發生，那它還有什麼用處呢？我相信，這個問題的關鍵，就像一般生物學所觀察到的，生長是以一定的順序在發生，總是從比較粗糙組合的構造和功能裡，發展出更分化、更整合的構造和功能。在逐漸進化到複雜種類的生物演化過程也是如此，就像胚胎發育過程中逐漸出現的複雜器官系統一般。這個現象反應出了那句格言──個體發生學摘要地說明了種族的演化史。
十九世紀最偉大的神經科醫師傑克森（Jackson 1884），同樣也注意到心靈的進化有可能是從較不複雜到較為複雜，從較不自主到較為自主。當疾病發生時，功能失常的發展階序剛好倒過來，從最複雜一直到最不複雜。傑克森稱此為「去發展」（undevelopment）。照傑克森的說法，當一個人受到心理上的創傷時，不論原因是生物上或人際上的因素，皆會因此而失去原先的分化，或者變得退化，並依照更原始的原則來重組。了解心理發展的治療師，能協助個案在分化與整合的過程中踏出必要的腳步，藉此，個案可以再重新接續心理的發展。孩童的發展過程是判斷這些必要腳步的關鍵。發展學取向的診斷對心理治療介入的參考而言，是最恰當的診斷系統。當然，其他種類的診斷，像是美國精神醫學會（American Psychiatric Association 1980）目前所用的《精神疾病的診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual, DSM-III），對藥物治療的參考而言可能更為恰當。
我們將在這一部當中，以客體關係理論的概念來討論一些具有代表意義的精神疾病。我們將以它們在客體關係系譜學上出現的順序來介紹它們：自閉症（第七章）、精神分裂症（第八章）、躁症（第九章）、邊緣性人格疾患（第十章）、自戀性人格疾患（第十一章）以及精神官能症和正常的人格（第十二章）。
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