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9-1 野獸在哪裡：兩名五歲以下男孩的暴怒與行為問題 凱西．厄爾文
在桑達克（Sendak, 1963）的經典兒童繪本《野獸國》（Where the Wild Things Are）一書中，描述一位叫馬克斯的小男孩，在某一天穿上他的野狼服裝，並且做盡壞事。他的媽媽稱他為「野獸」，他威脅吃掉她，結果媽媽不給他吃晚餐就送他上床睡覺。在馬克斯的想像裡，當他駕著帆船駛向「野獸所在之處」，他的房間轉變成叢林，然後是開放的海。雖然野獸們怒吼、咬牙切齒、滾動著眼珠子、張著爪子，馬克斯靠著瞪視牠們的眼睛，馴服這些野獸。他變成牠們的國王，各種爭吵隨即而來，終於馬克斯感到厭倦，他將那些生物送上床鋪，不給牠們晚餐吃，然後他覺得很孤單，「想要去一個有人最愛他的地方」。從遠處，他聞到香噴噴的食物，所以他放棄當國王，回到小船，穿過世界航向家裡。他的晚餐正在房間等著他，而且還是熱騰騰的。
如同拉斐爾莉芙（Raphael-Leff, 1989）所言，這個故事機敏地捕捉了養育五歲以下孩子的某些挑戰。從插畫判斷，馬克斯持續折磨狗、在牆上鑽洞、對著媽媽吼叫。在家中和學校的行為問題，是五歲以下兒童轉介兒童與青少年心理健康服務（CAMHS）最常見的理由。轉介來的孩子經常被描述為「變身怪醫」（Jekyll and Hyde），前一分鐘很可愛，下一分鐘就變成怪物。大眾與媒體關注暴力與犯罪根源的問題，可能加深了爸媽和轉介者的警覺。有關注意力不足過動症（ADHD）的電視節目，以及育兒節目「超級保母」，迫切強調早期介入對家庭和孩子的好處。轉介兒童與青少年心理衛生服務者，溫和委婉地指出，爸媽回應他們的無力與失控時，猛烈攻擊或傷害孩子的危險性。這些轉介來的對象不只是男孩，但經常傾向是男孩。
基於這些轉介背後充滿高度焦慮，任何有效的服務一定會盡可能迅速回應。精神分析取向的發展觀點能提供什麼？心理動力取向的五歲以下嬰幼兒心智健康諮商又有何優勢？
精神分析取向的特色是辨識出令人不快的情緒，如占有、嫉妒、攻擊和破壞行為，如果孩子能控制它們、而非受它們所控制，便有助於發展出強健的人格。有效的教養能協助情緒整合。至少在西方文化裡，兩到三歲的孩子發脾氣很常見，長久以來被視為年幼孩子發覺自己有「主見」，能抵抗別人的「主見」（Sully, 1895）。現今的神經科學指出，在這段時期正在發展新的神經路徑，以及促進更清楚的自我感分化系統（Schore, 2004）。然而，精神分析的思考也強調，孩子在這個年紀仍然在修通斷奶以及和爸媽分離的餘波。雖然分離和增加自主帶來好處，放棄當嬰兒的特權卻是痛苦的，適應失落和成為自己，帶來了情緒和焦慮。包括更注意到競爭、媽媽關注爸爸、對小孩來說無時不在被新嬰兒取代的可能性。這些不愉快的感覺，引發孩子對所愛的爸媽感到敵意，接著激起更多的情緒衝突。
克萊恩（Klein, 1935）描述孩子掙扎於對爸媽的矛盾感受，當足以克服他們的敵意和嫉妒，於是體認到爸媽需要投入其他關係的自由（包括夫妻關係，意味著必須排除孩子）。這有助於分離和獨立。克萊恩（Klein, 1935）將此時的心智稱之為「憂鬱心理位置」（depressive position），小孩變得特別關切他們對別人的攻擊念頭和行為的負面影響，這樣的警覺也增強孩子區別想像裡發生的和外在現實之間的不同（Segal, 1973）。伴隨新發現的關切、想導正事情，克萊恩（1935）和溫尼考特（Winnicott, 1963）指出，出於讚賞、愛和關心，以及渴望取悅爸媽，而非出於恐懼，促使孩子內化一個比較不嚴厲、不具懲罰性的超我，並且更體認實際的成人價值觀。爸媽是共同合作的一對，以及爸爸支持媽媽的威信，提供所謂「父性的功能」，這樣的新認識，是這個過程的一部分（Emanuel, 2002b）。
然而，上述情狀發生之前，爸媽要先體認到，要求小孩行為獨立和負責任，仰賴爸媽明白孩子是一個人，有他自己的權利、好惡，以及不同意某人等感受。在小孩這邊，變得更獨立，與發覺、鞏固認同、了解自己的限制等發展挑戰相關，而其中一個重要的層面在於：孩子發覺在他或她獨特的家庭裡，成為一位男孩或女孩是什麼意義。
發展認同與自我感是分離過程的關鍵，而且和年幼孩子處理變得更獨立的情緒痛苦之獨特方式有關，這些包括使用「躁狂」（manic）防衛，如年幼孩子不睡覺，否認他們的脆弱、休息和分離的需要。這和特殊的全能想法及行為有關，而小孩透過認同或模仿大人來達成這些想法及行為。藉由成為媽媽或爸爸，年幼的兒童相信他們如想像中的大人一樣超級強大，可以橫跨大人和小孩之間的區別，免除了體認到渺小、脆弱、仍然依賴別人的指導與保護。
爸媽的挑戰是支持孩子成為大人的願望，但不去共謀，否認脆弱和依賴，包括仰賴向別人學習。然而，年幼孩子無法永遠幻想自己是最好的。他們暴怒經常是因為不被允許想要的而感到挫折，他們無法想出超出當前狀況的替代辦法，因而無法控制接著而來的情緒騷動。暴怒也可能反映全能認同的失敗，也許是崩解了，或大人挑戰成功。米勒（Miller, 2004）指出，因為大人看似巨大，小孩膨脹自己，讓自己看起來很大。認同的崩解將令人擔憂或驚恐，小孩的生氣表達在發脾氣裡，阻止焦慮接近，這樣的生氣如皮膚般將小孩面對崩解的害怕兜攏在一起，如同畢克（Bick, 1968）所定義的，一種稱為「次級皮膚」的防衛方式。
這個過程的某些事也許出現在桑達克的故事裡，馬克斯穿上野狼服裝、邁入認同野獸的心智狀態，他被他製造的惡作劇給帶走了。修復也是核心的主題。馬克斯首先發現一種降低焦慮的辦法，透過將他生氣的感受投射到野獸國裡，以掌控他被生氣控制的恐懼，接著驅逐它們。一旦以這種方式減少焦慮，馬克斯便能想念他的媽媽、打開悔恨的門，最後能夠修復。
馬克斯的媽媽似乎度過風暴的難關，這是成功養育年幼孩子不可或缺的。在某些情況下，這會更加艱難。比昂（Bion, 1962a, 1962b）認為有效的教養仰賴感同身受的過程，它促使爸媽能認同與回應嬰兒及年幼孩子所傳達的情緒經驗。爸媽容忍嬰兒溝通的能力—當他們沉思、迷惑、試著瞭解嬰兒的感受以及行為的意義—最後孩子從而透過認同會思考而非誇大的爸媽，獲得一種調和感，以及在行動之前思考後果的能力。也許馬克斯的媽媽藉由這個方式在修通。例如，嬰兒害怕或憤怒的感受極為強大，且能迅速激起爸媽類似的心智狀態，並暫時癱瘓他們。在極端的情況下，強烈的情緒會喚醒爸媽自己童年的受虐或創傷。佛雷伯格等人（Fraiberg, Adelson, & Shapiro, 1975）描述這些是「育嬰室的幽魂」。混淆自己和孩子的情況，有時可能導致爸媽重演受虐經驗。對小孩來說，重複這樣的經驗將會製造恐懼、逃避行為，最後形成混亂的依附類型（Main and Solomon, 1990），以及（或）比昂（Bion, 1962a, 1962b）所描述，當孩子接收到爸媽無意識的溝通，他們的強烈情緒令人難以容忍，於是形成了一個極度殘酷和批判的超我，這強化了孩子的罪惡感。克萊恩（Klein, 1934）和溫尼考特（Winnicott, 1956）皆注意到，挑釁和反社會行為是透過誘發外在世界的處罰，來降低內心折磨的強度，至少外在處罰有時間限制且可商量。
小孩現在的困難，可以放在發展過程中的各種關係來理解，並影響治療師的處理方式。例如，孩子呈現符合年齡的暴怒，可用相對較少次的治療，幫助爸媽體認需要一致的限制和更堅定的界限。當孩子成長、問題多著墨於處理分離時，協助父母思考角色的轉變，可能也是工作的一部分。
更持久、無法處理的行為，可能顯示一種更廣泛的發展性困難模式。嬰幼兒心智健康服務是一種家庭介入的形式，將爸媽和治療師們納入，共同來瞭解、思考小孩試圖藉由遊戲修通發展困境的意義，此工作有時包括辨識與處理父母童年的未竟事務。遊戲可能在治療師和爸媽開放溝通強烈情緒和焦慮的脈絡之中產生。治療師透過監控自己的感受，觀察治療室裡的情緒溫度是否升高。當孩子的行為顯示焦慮增加，爸媽的焦慮可能也急遽升高，這可能表示小孩正在努力控制的，和父母一方或雙方未解決的領域互相重疊。例如，小孩驚嚇於他的攻擊感受的後果，可能碰上媽媽意識或無意識被喚起自己童年家庭暴力的回憶，因而增加警覺性，這樣的警覺傳達回去給孩子，將加劇而非降低孩子對於自己感受之危險性的恐懼。
另一方面，如果升高的焦慮能被護持與處理，小孩就可以在遊戲中表徵這個經驗。爸媽將會經驗到無法思考的焦慮和情緒痛苦可以被處理，如同某件可以被想到的事情。這提供深層的情緒溝通經驗，爸媽能感知與享受和小孩的關係，小孩就是小孩，而非令人恐懼的野獸。更甚者，此時父母更容易顯得高度受激勵且具接收性，這個方法也是他們和孩子能改變的媒介。
本章描述和兩名因無法處理的行為而被轉介來的孩子進行治療工作。第一個案例說明，激烈的暴怒可能和分離的困難、全能自大崩解交織在一起。如上所述，這對孩子是種警訊，因為他的自我感消失了。這樣的表現和過去母親的產後憂鬱有密切關係。在第二個案例中，家裡的情況似乎影響了孩子對嬰兒期焦慮的涵容。在治療中，一旦焦慮被涵容，我們可以觀察到孩子能表徵他的攻擊感受和恐懼，而不是行動化（acting out），如此一來，困擾與無法處理的行為會降低，而且他的畫作顯示出更強有力的界限、更清楚的自我概念。
提摩西
提摩西四歲時，因為破壞行為、攻擊以及拒絕接受「不」這個字，而被家庭醫師轉介來，他有個兩歲的弟弟史帝夫，和七歲的哥哥丹尼爾。
在這個短期工作模式裡，我通常將前兩、三次的晤談安排在一到兩週之內，之後如果爸媽的焦慮降低，覺得更能掌握，晤談的間隔通常會拉長。我邀請爸媽選擇接下來會談的時間，這會加強他們有進展的感覺，並幫助他們慢慢走向會談工作的結束。
在這個案例，整個家庭參加第一次晤談，提摩西的爸爸 P 先生取消工作，但接下來的五次晤談他無法這麼做，但他仍保持參與。第一次見面時我得知：當提摩西只有九個月大時，他的媽媽 P 太太已經懷有史帝夫。她親餵提摩西一小段時間，並同時哺乳史帝夫。爸媽的家人給予的支持很少；史帝夫出生後的前三個月，當時 P 太太感到憂鬱和孤單，因此 P 先生暫停工作。提摩西和爸爸相當親近，P 太太覺得當爸爸回去上班時，提摩西會想念爸爸。提摩西仍和爸媽一起睡，而且依然無法一覺到天亮，夜晚會因為分離焦慮而吵醒媽媽。然而，他也可以看似極其獨立，例如，早晨他會堅持自己穿衣服、自己吃早餐，這非常耗時間，如果媽媽試著催促他，提摩西會非常驚人地持續暴力抗議。媽媽覺得他的暴怒和丹尼爾以前不一樣，爸媽擔心他六個月後入學的第一年該怎麼適應。
提摩西堅持像大人的模樣，顯示其全能自大，以及強烈認同他的父親。也許提摩西出於關心母親，因而頂替父親來支持她，且卅或是在處理爸爸缺席的痛苦；透過變成爸爸，他就不會想念他。他的暴怒似乎是其全能認同受到挑戰時的反應。在晤談裡，父母沉思回答問題、做觀察，適切地涵容了提摩西。晤談結束時，父母同意我們所描述的提摩西有不同面向，有時他想要成為大人，有時他是個嬰兒。
這給了爸媽一個瞭解提摩西的架構，在接下來的晤談裡，我們可以看見，家庭中的角色如何移動。顯然男孩提摩西能認同爸爸以及認同嬰兒弟弟的空間非常小。在第一次晤談裡，他特別喜歡「桶子裡的比利」，它是由數個不同顏色、一個套著一個的桶子組成，像俄羅斯娃娃，最後一個桶子內有個男孩玩偶固定在裡面。現在他爬到媽媽的膝蓋上玩這個玩具，彷彿他是年紀最小的小孩或嬰兒。他把桶子們分開、找到藏在裡面的男孩，秀給媽媽看他記得這個玩具。特別的是，他指著這個男孩說在「下面」，而不是在「裡面」。同時，史帝夫拿起一個男性人偶，說他是「爹地」，好像在指出爸爸的缺席。
我指出就像史帝夫上次一樣，提摩西今天爬到媽媽的膝蓋上，而且嬰兒正像是個「大男孩」一樣在探索。P 太太笑著說，她現在覺得提摩西的問題主要是想要獲得她的注意，那是當史帝夫出生時，他便失去的。
P 太太直覺認為，提摩西想找到桶子裡的比利，顯示他需要重新發現自己的嬰兒期自我，這是在認同嬰兒弟弟時所失去的。她覺得有時候提摩西需要她幫忙處理被弟弟替代的那些感受。我指出他可能也需要大人幫忙他發現適合他年紀的自我。我注意到一箱磚頭，外面有一個男孩的圖樣，我說：「我在想裡面可以是什麼？」提摩西熱切地說：「磚頭！」我補充：「我在想它們可以做什麼？」「做一架飛機！」他說，然後爬下媽媽的膝蓋。提摩西認同玩具箱上的男孩，啟動他更多內在有能力的「大男孩」部分，因此他能爬下媽媽的膝蓋，運用飛機這個形象建造分離。
分離的困難清楚呈現在對於睡眠的討論中。P 太太說，在家裡有些狀況好多了。P 先生對待提摩西比較堅定，而且支持她。但是提摩西夜晚仍然起起伏伏，即使他現在自己睡一張床，最後爸爸仍必須去陪他睡。在討論這件事時，提摩西移動到離我們遠一些的位置，躲在他的夾克裡，彷彿他相信我們看不到他，然而他有在聽。他拿了一個裝動物的箱子，選了一隻羊，說牠很傷心。我問為什麼傷心，提摩西說：「因為牠在睡覺。」
為了探索「睡覺」和「傷心」之間的關聯，我放了一組人偶家庭和一個娃娃屋的床在桌上。提摩西為自己選了一個男性人偶，以及用一個男孩人偶當爸爸，嬰兒人偶被丟開。我問這兩個人睡覺時發生了什麼事情。提摩西站起來，將男孩人偶放在男性人偶的肩膀上，試著讓爸爸、也就是男孩人偶變得更高，然後試著把小的人偶放進大的裡面。接著提摩西縮進他的夾克裡，試圖讓自己變得更高，他似乎相信他是爸爸，或者為了分離、恢復家裡的秩序感，他必須變成爸爸。他變得更焦慮，並說：「爸爸現在必須去上班。」他給男孩人偶一輛車，載他離開娃娃屋的家。
P 太太被提摩西指派錯誤的父子角色給困住，她也問提摩西為什麼他說睡覺的羊在傷心，她無法解釋這部分。我說，當爸媽在睡覺的時候，對小孩而言是一種分離，這可能是痛苦的。也許提摩西覺得他必須在半夜叫醒爸媽。P 太太說，提摩西需要確定爸媽愛他，即使他知道這是真的。我說，提摩西可能不確定他生氣的後果，例如當他暴怒的時候。P 太太舉出當天稍早的一次爭吵，提摩西本來不想吃披薩，最後他吃掉它，但事後她覺得罪惡與憂鬱。我恭喜她能管教提摩西，並詢問提摩西是否讓媽媽為他的行為感到罪惡，強調他對於自己非常強大、無法制止感到困惑。再一次地，他的爸爸支持媽媽很重要。
我們談到有時提摩西可能真的相信他是父親大人。P 太太體認到，當提摩西年紀很小、他倆獨自和嬰兒在一起時，她有時將提摩西視為大人。這一點很重要，促使提摩西體認與接受他在家中是提摩西男孩的認同。
提摩西仰賴畢克（Bick, 1968）所說的「次級皮膚」防衛，也就是認同父親的角色，抵擋瓦解、失去自我的恐懼。這表現在他把自己藏在外套裡面，從一個地方移動到另一個地方，以及試著把一個人偶的身體套在另一個裡面，還有混淆「下面」和「裡面」兩個字。丹尼爾的暴怒，就像那些典型的兩、三歲幼兒，可能和外在事件的挫折有關；提摩西的暴怒則是牽涉到受困在這樣的認同裡，以及恐懼這個防衛被挑戰甚至瓦解而完全崩壞。
下一次預約是四週後，也就是復活節假期之後，P 太太再次覺得事情又好轉一些，意識到提摩西「當」父親以及受到爸爸的支持這兩者間的差異。這次晤談提摩西似乎更友善、更有互動。他告訴我，爸爸的一位朋友騎著摩托車來訪，他脫下裝備，「底下就只是普通的衣服！」對底下有什麼的興趣，顯示他開始脫掉次級皮膚的防衛，有利於較完整體認和享受他是個小男孩。這個可能性在三週後獲得支持。在診療室裡，提摩西直直走向「桶子裡的比利」，把它們分開，並宣稱：「他在這裡！他剛才躲起來！」這段期間提摩西睡得很好，P 太太覺得他的行為不如上次好，但是提摩西更察覺到家庭關係以及大人與小孩的階級。她認為提摩西現在的暴怒比較像丹尼爾小時候，而且較不令人擔憂。
再次預約之後，提摩西開始上學。有了老師們仔細的關懷，他適應良好。兩個月和八個月後的回顧約談，他持續進步。他的媽媽感覺有足夠的信心結束晤談。
(全文未完)
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