心靈工坊 2017/12/28-2018/02/01 蔡昌雄老師∼【《塔羅冥想》進階修練:第10~16張大阿卡納】深度導讀會•六週講座
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《了解孩子的內心世界:父母與嬰幼兒的心理治療實錄》

What Can the Matter Be?Therapeutic Interventions with Parents, Infants, and Young Children
 
作者:露薏絲.艾曼紐、伊莉莎白.布萊德利──編
譯者:王映淳、吳麗琴、林芳漪、粘慧美、黃郁心
書系:Psychotherapy 045
定價:600 元
頁數:432 頁
出版日期:2017 年 12 月 04 日
ISBN:9789863571094
 
特別推薦:周仁宇、林玉華、洪素珍、孫明儀、鄧惠文
 
9-1 野獸在哪裡:兩名五歲以下男孩的暴怒與行為問題

凱西.厄爾文

  在桑達克(Sendak, 1963)的經典兒童繪本《野獸國》(Where the Wild Things Are)一書中,描述一位叫馬克斯的小男孩,在某一天穿上他的野狼服裝,並且做盡壞事。他的媽媽稱他為「野獸」,他威脅吃掉她,結果媽媽不給他吃晚餐就送他上床睡覺。在馬克斯的想像裡,當他駕著帆船駛向「野獸所在之處」,他的房間轉變成叢林,然後是開放的海。雖然野獸們怒吼、咬牙切齒、滾動著眼珠子、張著爪子,馬克斯靠著瞪視牠們的眼睛,馴服這些野獸。他變成牠們的國王,各種爭吵隨即而來,終於馬克斯感到厭倦,他將那些生物送上床鋪,不給牠們晚餐吃,然後他覺得很孤單,「想要去一個有人最愛他的地方」。從遠處,他聞到香噴噴的食物,所以他放棄當國王,回到小船,穿過世界航向家裡。他的晚餐正在房間等著他,而且還是熱騰騰的。

  如同拉斐爾莉芙(Raphael-Leff, 1989)所言,這個故事機敏地捕捉了養育五歲以下孩子的某些挑戰。從插畫判斷,馬克斯持續折磨狗、在牆上鑽洞、對著媽媽吼叫。在家中和學校的行為問題,是五歲以下兒童轉介兒童與青少年心理健康服務(CAMHS)最常見的理由。轉介來的孩子經常被描述為「變身怪醫」(Jekyll and Hyde),前一分鐘很可愛,下一分鐘就變成怪物。大眾與媒體關注暴力與犯罪根源的問題,可能加深了爸媽和轉介者的警覺。有關注意力不足過動症(ADHD)的電視節目,以及育兒節目「超級保母」,迫切強調早期介入對家庭和孩子的好處。轉介兒童與青少年心理衛生服務者,溫和委婉地指出,爸媽回應他們的無力與失控時,猛烈攻擊或傷害孩子的危險性。這些轉介來的對象不只是男孩,但經常傾向是男孩。

  基於這些轉介背後充滿高度焦慮,任何有效的服務一定會盡可能迅速回應。精神分析取向的發展觀點能提供什麼?心理動力取向的五歲以下嬰幼兒心智健康諮商又有何優勢?

  精神分析取向的特色是辨識出令人不快的情緒,如占有、嫉妒、攻擊和破壞行為,如果孩子能控制它們、而非受它們所控制,便有助於發展出強健的人格。有效的教養能協助情緒整合。至少在西方文化裡,兩到三歲的孩子發脾氣很常見,長久以來被視為年幼孩子發覺自己有「主見」,能抵抗別人的「主見」(Sully, 1895)。現今的神經科學指出,在這段時期正在發展新的神經路徑,以及促進更清楚的自我感分化系統(Schore, 2004)。然而,精神分析的思考也強調,孩子在這個年紀仍然在修通斷奶以及和爸媽分離的餘波。雖然分離和增加自主帶來好處,放棄當嬰兒的特權卻是痛苦的,適應失落和成為自己,帶來了情緒和焦慮。包括更注意到競爭、媽媽關注爸爸、對小孩來說無時不在被新嬰兒取代的可能性。這些不愉快的感覺,引發孩子對所愛的爸媽感到敵意,接著激起更多的情緒衝突。

  克萊恩(Klein, 1935)描述孩子掙扎於對爸媽的矛盾感受,當足以克服他們的敵意和嫉妒,於是體認到爸媽需要投入其他關係的自由(包括夫妻關係,意味著必須排除孩子)。這有助於分離和獨立。克萊恩(Klein, 1935)將此時的心智稱之為「憂鬱心理位置」(depressive position),小孩變得特別關切他們對別人的攻擊念頭和行為的負面影響,這樣的警覺也增強孩子區別想像裡發生的和外在現實之間的不同(Segal, 1973)。伴隨新發現的關切、想導正事情,克萊恩(1935)和溫尼考特(Winnicott, 1963)指出,出於讚賞、愛和關心,以及渴望取悅爸媽,而非出於恐懼,促使孩子內化一個比較不嚴厲、不具懲罰性的超我,並且更體認實際的成人價值觀。爸媽是共同合作的一對,以及爸爸支持媽媽的威信,提供所謂「父性的功能」,這樣的新認識,是這個過程的一部分(Emanuel, 2002b)。

  然而,上述情狀發生之前,爸媽要先體認到,要求小孩行為獨立和負責任,仰賴爸媽明白孩子是一個人,有他自己的權利、好惡,以及不同意某人等感受。在小孩這邊,變得更獨立,與發覺、鞏固認同、了解自己的限制等發展挑戰相關,而其中一個重要的層面在於:孩子發覺在他或她獨特的家庭裡,成為一位男孩或女孩是什麼意義。

  發展認同與自我感是分離過程的關鍵,而且和年幼孩子處理變得更獨立的情緒痛苦之獨特方式有關,這些包括使用「躁狂」(manic)防衛,如年幼孩子不睡覺,否認他們的脆弱、休息和分離的需要。這和特殊的全能想法及行為有關,而小孩透過認同或模仿大人來達成這些想法及行為。藉由成為媽媽或爸爸,年幼的兒童相信他們如想像中的大人一樣超級強大,可以橫跨大人和小孩之間的區別,免除了體認到渺小、脆弱、仍然依賴別人的指導與保護。

  爸媽的挑戰是支持孩子成為大人的願望,但不去共謀,否認脆弱和依賴,包括仰賴向別人學習。然而,年幼孩子無法永遠幻想自己是最好的。他們暴怒經常是因為不被允許想要的而感到挫折,他們無法想出超出當前狀況的替代辦法,因而無法控制接著而來的情緒騷動。暴怒也可能反映全能認同的失敗,也許是崩解了,或大人挑戰成功。米勒(Miller, 2004)指出,因為大人看似巨大,小孩膨脹自己,讓自己看起來很大。認同的崩解將令人擔憂或驚恐,小孩的生氣表達在發脾氣裡,阻止焦慮接近,這樣的生氣如皮膚般將小孩面對崩解的害怕兜攏在一起,如同畢克(Bick, 1968)所定義的,一種稱為「次級皮膚」的防衛方式。
這個過程的某些事也許出現在桑達克的故事裡,馬克斯穿上野狼服裝、邁入認同野獸的心智狀態,他被他製造的惡作劇給帶走了。修復也是核心的主題。馬克斯首先發現一種降低焦慮的辦法,透過將他生氣的感受投射到野獸國裡,以掌控他被生氣控制的恐懼,接著驅逐它們。一旦以這種方式減少焦慮,馬克斯便能想念他的媽媽、打開悔恨的門,最後能夠修復。

  馬克斯的媽媽似乎度過風暴的難關,這是成功養育年幼孩子不可或缺的。在某些情況下,這會更加艱難。比昂(Bion, 1962a, 1962b)認為有效的教養仰賴感同身受的過程,它促使爸媽能認同與回應嬰兒及年幼孩子所傳達的情緒經驗。爸媽容忍嬰兒溝通的能力—當他們沉思、迷惑、試著瞭解嬰兒的感受以及行為的意義—最後孩子從而透過認同會思考而非誇大的爸媽,獲得一種調和感,以及在行動之前思考後果的能力。也許馬克斯的媽媽藉由這個方式在修通。例如,嬰兒害怕或憤怒的感受極為強大,且能迅速激起爸媽類似的心智狀態,並暫時癱瘓他們。在極端的情況下,強烈的情緒會喚醒爸媽自己童年的受虐或創傷。佛雷伯格等人(Fraiberg, Adelson, & Shapiro, 1975)描述這些是「育嬰室的幽魂」。混淆自己和孩子的情況,有時可能導致爸媽重演受虐經驗。對小孩來說,重複這樣的經驗將會製造恐懼、逃避行為,最後形成混亂的依附類型(Main and Solomon, 1990),以及(或)比昂(Bion, 1962a, 1962b)所描述,當孩子接收到爸媽無意識的溝通,他們的強烈情緒令人難以容忍,於是形成了一個極度殘酷和批判的超我,這強化了孩子的罪惡感。克萊恩(Klein, 1934)和溫尼考特(Winnicott, 1956)皆注意到,挑釁和反社會行為是透過誘發外在世界的處罰,來降低內心折磨的強度,至少外在處罰有時間限制且可商量。

  小孩現在的困難,可以放在發展過程中的各種關係來理解,並影響治療師的處理方式。例如,孩子呈現符合年齡的暴怒,可用相對較少次的治療,幫助爸媽體認需要一致的限制和更堅定的界限。當孩子成長、問題多著墨於處理分離時,協助父母思考角色的轉變,可能也是工作的一部分。

  更持久、無法處理的行為,可能顯示一種更廣泛的發展性困難模式。嬰幼兒心智健康服務是一種家庭介入的形式,將爸媽和治療師們納入,共同來瞭解、思考小孩試圖藉由遊戲修通發展困境的意義,此工作有時包括辨識與處理父母童年的未竟事務。遊戲可能在治療師和爸媽開放溝通強烈情緒和焦慮的脈絡之中產生。治療師透過監控自己的感受,觀察治療室裡的情緒溫度是否升高。當孩子的行為顯示焦慮增加,爸媽的焦慮可能也急遽升高,這可能表示小孩正在努力控制的,和父母一方或雙方未解決的領域互相重疊。例如,小孩驚嚇於他的攻擊感受的後果,可能碰上媽媽意識或無意識被喚起自己童年家庭暴力的回憶,因而增加警覺性,這樣的警覺傳達回去給孩子,將加劇而非降低孩子對於自己感受之危險性的恐懼。

  另一方面,如果升高的焦慮能被護持與處理,小孩就可以在遊戲中表徵這個經驗。爸媽將會經驗到無法思考的焦慮和情緒痛苦可以被處理,如同某件可以被想到的事情。這提供深層的情緒溝通經驗,爸媽能感知與享受和小孩的關係,小孩就是小孩,而非令人恐懼的野獸。更甚者,此時父母更容易顯得高度受激勵且具接收性,這個方法也是他們和孩子能改變的媒介。

  本章描述和兩名因無法處理的行為而被轉介來的孩子進行治療工作。第一個案例說明,激烈的暴怒可能和分離的困難、全能自大崩解交織在一起。如上所述,這對孩子是種警訊,因為他的自我感消失了。這樣的表現和過去母親的產後憂鬱有密切關係。在第二個案例中,家裡的情況似乎影響了孩子對嬰兒期焦慮的涵容。在治療中,一旦焦慮被涵容,我們可以觀察到孩子能表徵他的攻擊感受和恐懼,而不是行動化(acting out),如此一來,困擾與無法處理的行為會降低,而且他的畫作顯示出更強有力的界限、更清楚的自我概念。

提摩西

提摩西四歲時,因為破壞行為、攻擊以及拒絕接受「不」這個字,而被家庭醫師轉介來,他有個兩歲的弟弟史帝夫,和七歲的哥哥丹尼爾。
在這個短期工作模式裡,我通常將前兩、三次的晤談安排在一到兩週之內,之後如果爸媽的焦慮降低,覺得更能掌握,晤談的間隔通常會拉長。我邀請爸媽選擇接下來會談的時間,這會加強他們有進展的感覺,並幫助他們慢慢走向會談工作的結束。
在這個案例,整個家庭參加第一次晤談,提摩西的爸爸 P 先生取消工作,但接下來的五次晤談他無法這麼做,但他仍保持參與。第一次見面時我得知:當提摩西只有九個月大時,他的媽媽 P 太太已經懷有史帝夫。她親餵提摩西一小段時間,並同時哺乳史帝夫。爸媽的家人給予的支持很少;史帝夫出生後的前三個月,當時 P 太太感到憂鬱和孤單,因此 P 先生暫停工作。提摩西和爸爸相當親近,P 太太覺得當爸爸回去上班時,提摩西會想念爸爸。提摩西仍和爸媽一起睡,而且依然無法一覺到天亮,夜晚會因為分離焦慮而吵醒媽媽。然而,他也可以看似極其獨立,例如,早晨他會堅持自己穿衣服、自己吃早餐,這非常耗時間,如果媽媽試著催促他,提摩西會非常驚人地持續暴力抗議。媽媽覺得他的暴怒和丹尼爾以前不一樣,爸媽擔心他六個月後入學的第一年該怎麼適應。
提摩西堅持像大人的模樣,顯示其全能自大,以及強烈認同他的父親。也許提摩西出於關心母親,因而頂替父親來支持她,且卅或是在處理爸爸缺席的痛苦;透過變成爸爸,他就不會想念他。他的暴怒似乎是其全能認同受到挑戰時的反應。在晤談裡,父母沉思回答問題、做觀察,適切地涵容了提摩西。晤談結束時,父母同意我們所描述的提摩西有不同面向,有時他想要成為大人,有時他是個嬰兒。
這給了爸媽一個瞭解提摩西的架構,在接下來的晤談裡,我們可以看見,家庭中的角色如何移動。顯然男孩提摩西能認同爸爸以及認同嬰兒弟弟的空間非常小。在第一次晤談裡,他特別喜歡「桶子裡的比利」,它是由數個不同顏色、一個套著一個的桶子組成,像俄羅斯娃娃,最後一個桶子內有個男孩玩偶固定在裡面。現在他爬到媽媽的膝蓋上玩這個玩具,彷彿他是年紀最小的小孩或嬰兒。他把桶子們分開、找到藏在裡面的男孩,秀給媽媽看他記得這個玩具。特別的是,他指著這個男孩說在「下面」,而不是在「裡面」。同時,史帝夫拿起一個男性人偶,說他是「爹地」,好像在指出爸爸的缺席。
我指出就像史帝夫上次一樣,提摩西今天爬到媽媽的膝蓋上,而且嬰兒正像是個「大男孩」一樣在探索。P 太太笑著說,她現在覺得提摩西的問題主要是想要獲得她的注意,那是當史帝夫出生時,他便失去的。
P 太太直覺認為,提摩西想找到桶子裡的比利,顯示他需要重新發現自己的嬰兒期自我,這是在認同嬰兒弟弟時所失去的。她覺得有時候提摩西需要她幫忙處理被弟弟替代的那些感受。我指出他可能也需要大人幫忙他發現適合他年紀的自我。我注意到一箱磚頭,外面有一個男孩的圖樣,我說:「我在想裡面可以是什麼?」提摩西熱切地說:「磚頭!」我補充:「我在想它們可以做什麼?」「做一架飛機!」他說,然後爬下媽媽的膝蓋。提摩西認同玩具箱上的男孩,啟動他更多內在有能力的「大男孩」部分,因此他能爬下媽媽的膝蓋,運用飛機這個形象建造分離。
分離的困難清楚呈現在對於睡眠的討論中。P 太太說,在家裡有些狀況好多了。P 先生對待提摩西比較堅定,而且支持她。但是提摩西夜晚仍然起起伏伏,即使他現在自己睡一張床,最後爸爸仍必須去陪他睡。在討論這件事時,提摩西移動到離我們遠一些的位置,躲在他的夾克裡,彷彿他相信我們看不到他,然而他有在聽。他拿了一個裝動物的箱子,選了一隻羊,說牠很傷心。我問為什麼傷心,提摩西說:「因為牠在睡覺。」
為了探索「睡覺」和「傷心」之間的關聯,我放了一組人偶家庭和一個娃娃屋的床在桌上。提摩西為自己選了一個男性人偶,以及用一個男孩人偶當爸爸,嬰兒人偶被丟開。我問這兩個人睡覺時發生了什麼事情。提摩西站起來,將男孩人偶放在男性人偶的肩膀上,試著讓爸爸、也就是男孩人偶變得更高,然後試著把小的人偶放進大的裡面。接著提摩西縮進他的夾克裡,試圖讓自己變得更高,他似乎相信他是爸爸,或者為了分離、恢復家裡的秩序感,他必須變成爸爸。他變得更焦慮,並說:「爸爸現在必須去上班。」他給男孩人偶一輛車,載他離開娃娃屋的家。
P 太太被提摩西指派錯誤的父子角色給困住,她也問提摩西為什麼他說睡覺的羊在傷心,她無法解釋這部分。我說,當爸媽在睡覺的時候,對小孩而言是一種分離,這可能是痛苦的。也許提摩西覺得他必須在半夜叫醒爸媽。P 太太說,提摩西需要確定爸媽愛他,即使他知道這是真的。我說,提摩西可能不確定他生氣的後果,例如當他暴怒的時候。P 太太舉出當天稍早的一次爭吵,提摩西本來不想吃披薩,最後他吃掉它,但事後她覺得罪惡與憂鬱。我恭喜她能管教提摩西,並詢問提摩西是否讓媽媽為他的行為感到罪惡,強調他對於自己非常強大、無法制止感到困惑。再一次地,他的爸爸支持媽媽很重要。
我們談到有時提摩西可能真的相信他是父親大人。P 太太體認到,當提摩西年紀很小、他倆獨自和嬰兒在一起時,她有時將提摩西視為大人。這一點很重要,促使提摩西體認與接受他在家中是提摩西男孩的認同。
提摩西仰賴畢克(Bick, 1968)所說的「次級皮膚」防衛,也就是認同父親的角色,抵擋瓦解、失去自我的恐懼。這表現在他把自己藏在外套裡面,從一個地方移動到另一個地方,以及試著把一個人偶的身體套在另一個裡面,還有混淆「下面」和「裡面」兩個字。丹尼爾的暴怒,就像那些典型的兩、三歲幼兒,可能和外在事件的挫折有關;提摩西的暴怒則是牽涉到受困在這樣的認同裡,以及恐懼這個防衛被挑戰甚至瓦解而完全崩壞。
下一次預約是四週後,也就是復活節假期之後,P 太太再次覺得事情又好轉一些,意識到提摩西「當」父親以及受到爸爸的支持這兩者間的差異。這次晤談提摩西似乎更友善、更有互動。他告訴我,爸爸的一位朋友騎著摩托車來訪,他脫下裝備,「底下就只是普通的衣服!」對底下有什麼的興趣,顯示他開始脫掉次級皮膚的防衛,有利於較完整體認和享受他是個小男孩。這個可能性在三週後獲得支持。在診療室裡,提摩西直直走向「桶子裡的比利」,把它們分開,並宣稱:「他在這裡!他剛才躲起來!」這段期間提摩西睡得很好,P 太太覺得他的行為不如上次好,但是提摩西更察覺到家庭關係以及大人與小孩的階級。她認為提摩西現在的暴怒比較像丹尼爾小時候,而且較不令人擔憂。

  再次預約之後,提摩西開始上學。有了老師們仔細的關懷,他適應良好。兩個月和八個月後的回顧約談,他持續進步。他的媽媽感覺有足夠的信心結束晤談。
(全文未完)

 
 
 
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