心靈工坊 2021/01/23-01/31 Jill Freedman【敘事治療:為悲傷與失落,注入新希望】線上工作坊(四堂)
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Schizophrenia: the facts, 4th Edition
 
作者:史帝芬.葛拉特(Stephen J. Glatt)、史帝芬.法拉昂(Stephen V. Faraone)、莊明哲(Ming T. Tsuang)
譯者:廖婉如 | 審閱:謝明憲、許藝瀚
書系:Selfhelp 037
定價:450 元
頁數:216 頁
出版日期:2020 年 12 月 18 日
ISBN:9789863572015
 
 
【第二章】思覺失調症有那些症狀?

本章重點
●幻聽、被外人控制的妄想、情感淡漠以及缺乏病識感,是思覺失調症常見的一些症狀,這些症狀跨越所有文化和語言。
●思覺失調症的正性症狀指的是,在正常行為範圍之外多出來的特徵,譬如幻覺和妄想,而不是指這個疾病的正面特質。
●負性症狀指的是病患缺乏正常人應該有的行為,表現在一系列的認知和動作症狀上:包括情感淡漠(affective blunting,在顯露情緒上有障礙)、言語貧乏(alogia)、意志力缺乏(avolition,缺乏與外界互動的動力)、喜樂不能(anhedonia,喪失了感受樂趣的能力)、社交退縮(寧可獨處)和僵直症(catatonia)。
●負性症狀通常比正性症狀更難發現與治療。相較於正性症狀,負性症狀比較不會對他人造成干擾,但是仍然會損害病患自己的生活能力。


思覺失調症的症狀分成兩大類:正性和負性症狀。正性症狀是正常人沒有,病人才有的行為或經驗,幻聽就是個好例子。負性症狀是正常人有而病人沒有的行為,感受樂趣的經驗減少就是一例。在疾病的「活躍」期正性症狀最明顯,這時候病人最失常混亂。病人通常會在活躍期被轉介就醫,這往往是因為在此期間,病人會做一些事或說一些話干擾到周遭的人,或者至少會引起他人注意和關心。舉例來說,出現妄想症狀的老婆可能會跟老公抱怨說,有陌生人尾隨她,要老公幫忙想想辦法叫他們別跟了。負性症狀則在疾病的「前驅期」(prodromal phase)和「殘留期」(residual phase)最明顯。前驅期出現在首次活躍期之前(因此事實上病人尚未被診斷出思覺失調症),殘留期則出現在每一次的活躍期之後。

正性症狀

  這一類症狀經常包括了妄想和聽幻覺、視幻覺或其他官能的幻覺。正性症狀可分成知覺的(也就是對感官接收刺激的察覺力所造成的影響)、認知的(對思考方式造成的衝擊)、情緒的或動作的(身體方面的)徵兆。這些症狀即便非專業人士也很容易看出來,所以一般人對於思覺失調症的觀感,有很大一部分來自這些症狀。

聽幻覺是思覺失調症最常見的知覺問題。這些幻覺經常以聲音的形式出現,有時是滔滔不絕地對個人的想法或行為加以評論。這些評論有時會以不同的聲音出現,而且彼此交談。有些思覺失調症患者有視幻覺、嗅幻覺或味幻覺,但這些情況很罕見。也可能出現體幻覺(somatic hallucinations),在這種情況下,知覺產生變化的對象是身體器官。

明確區分幻覺(hallucinations)和錯覺(illusions)很重要,幻覺指的是在沒有刺激的情況下所產生的知覺或經驗,錯覺指的是對模糊刺激所產生的錯誤反應。舉例來說,在回答關於視幻覺的提問時,我們有一位病患說,他某天晚上看見了過世的母親。我們進一步細問後發現,病患其實是看見了某個長相神似母親的人,在昏暗光線下更形逼真。儘管我們可以從中了解病患對於母親過世的反應,但這是錯覺,不是思覺失調症所引起的幻覺。視幻覺也不應該跟很多人在臨睡前的「寤寐中」看到的影像相混淆。

妄想是不實的信念,而且任何理由或經驗都無法撼動它,即使個體的心智處在清醒狀態也改變不了。妄想是思覺失調症在思考方面出問題時最常見的形式。值得玩味的是,妄想的對象通常跟病患的文化背景有關,而妄想的源頭通常是很私人的。在麥斯默(Franz Mesmer)的年代,思覺失調症的病患會說自己被催眠術控制;一百年前的病患,會說被電力控制;五十年前,被電視控制。在今天,他們會說,自己受到電腦、手機或網路操控。

儘管思覺失調症患者的妄想形形色色,還是可以歸納出幾個常見的主題。舉例來說,有偏執妄想(paranoid delusions)的人會說有人想傷害他們,也許是精神上的傷害,也許是身體上的。就如同其他的妄想,這些妄想很容易被辨識出來,因為有些內容顯然很荒唐(譬如,這人會埋怨說,她的母親跟政府當局密謀,不讓她高中畢業)。然而,在某些情況下,偏執的信念因為很離譜而看似虛假,但它可能是真的。譬如說,我們有個病患很怕被黑手黨下毒手,在仔細了解他過去的犯罪紀錄後,他的偏執信念反倒很合理,不是妄想。

有罪惡妄想或自責妄想(delusions of sin or guilt)的思覺失調症病患,堅信自己做錯事正在受懲罰,或應該受懲罰。這種妄想可能與某個真實事件有關,也可能是想像出來的,不過就算有真實事件存在,病患想到的懲罰也遠遠超乎做錯事的嚴重性(譬如說,有個人忘記幫忙父親修剪草坪,結果認為自己應該被罰關在衣櫥內一輩子)。偏執妄想和自責妄想的差別是,偏執的人認為自己不該受到自身所感覺到的迫害,而有自責妄想的人覺得自己罪有應得。罪惡妄想或自責妄想也常在其他精神疾病患者身上出現,譬如情感性疾患(mood disorders),因此,面對有這類妄想的人時,必須仔細評估患者是否表現出憂鬱症或躁鬱症的跡象。

嫉妒妄想(delusions of jealousy)是堅信配偶或戀人不忠,這種妄想通常很難判斷。如果另一半確實沒有什麼異狀,可以從病患能否舉出相關的證據來判斷妄想是否成立。遇到證據不利於妄想的信念時,真正有妄想的病患會忽視它或者牽強地辯解,而且可想而知,只要證據有利於妄想,不管再怎麼微弱,病患都會深信不疑。

身體妄想(somatic delusions)通常跟體幻覺有關,妄想的對象是病患自己的身體。這些妄想通常很怪異又惱人,往往傳達出病患堅信自己的身體受傷或毀壞。譬如說,有個病患深信體內有一隻大蟲在啃食他的腸子;另有一個病患自覺身體正由內腐敗,所以認定自己快死了。這些妄想也可能在其他精神病狀態中出現,例如有精神症狀的憂鬱症和妄想症(delusional disorder),因此在診斷時也要考量到這類病症,才能挑選出正確的療法。身體妄想症病患很罕見,而且看起來很像有慮病症,老是在擔憂身體有沒有毛病。兩者的差別在於認定的程度不同:在有身體妄想的人看來,這些病症或外觀的改變是很真實的,通常很怪異也沒有現實基礎,而且他們堅信不移。

有誇大妄想(grandiose delusions)的人,把自己的才能和成就誇大到不切實際甚而離譜的地步。一個極端的例子是,有個病患宣稱自已是「宇宙之王」,自認跟上帝有特殊關係。在比較輕微的案例裡,個案可能宣稱自己擁有獨特才能,卻又證據不足(例如,有個病患宣稱自己是偉大的數學家,而他聲稱的數學證明,卻是凌亂的塗鴉。)由於誇大也是躁症(mania)和輕躁症(hypomania)的常見特徵,因此在評估這類症狀時,要把思覺失調症的誇大妄想和躁症的發作區分開來。

如果個體描述的虛妄信念涉及宗教或靈性主題,很可能就是出現宗教妄想。宗教內容的妄想可能很明顯,譬如有位病患在屋裡堆滿了葡萄柚,因為她深信葡萄柚蘊含神的本質。然而,宗教信念的妄想比其他型態的妄想更不容易確立,因為宗教信念如果與個體的文化背景吻合,就不能視為妄想。舉例來說,『耶和華見證人教派』深信世界末日就要到來。如果這個教派的信徒持有這樣的信念就不是妄想,假使不是信徒卻表達這樣的信念,很可能就是妄想。反過來說,一些有思覺失調症的人可能會受不尋常的宗教派別吸引。如果疑似有這類情況,就有必要去探究那大抵是妄想的宗教信念,了解個人在加入教派之前的病史,或去了解即便從教派脈絡來看也很怪誕的內容。

其他類的妄想包括怪誕妄想(bizarre delusions),妄想的內容非但不合邏輯,而且沒有事實基礎,以及被控制妄想,有這種妄想的病患深信自己的腦袋與身體受到外在力量的操控,而這股外力遠非只是勸說或脅迫。另一些常見的妄想牽涉到個體相信自己的想法受到外力影響,這類妄想的一個例子是思想播放(thought broadcasting),病患相信自己的想法被播放出去,因此旁人會聽到。另一個例子是思想插入(thought insertion),病人感覺到一些外來的想法被強行置入自己的意識中。這些想法的性質都是令人不快的,而且「被置入」的想法會指導個體做出反常的行為。思想插入的反面是思想被抽除(thought withdrawal),顧名思義,這種妄想會讓個體感覺到自己的想法從意識中被抽離,所以他們喪失了某些想法,而且同樣又是某個外力所為。這個過程通常以思考阻斷(blocking)的方式表現出來,也就是個體會講話講到一半突然停頓。

上述種種的妄想類別,顯示出患有思覺失調症的人在認知方面的各種問題多得驚人。妄想的嚴重程度可以從五個尺度來衡量:持續度、複雜度、怪異度、對行為的影響以及持疑度。妄想的持續度可以從信念維持多久,以及妄想讓患者用腦力的情況有多麼頻繁來評量。有些思覺失調症患者說,他們天天受到妄想影響,長達好幾個月,甚或長達好幾年。不過也有另一些病患說,妄想來來去去,每一回只持續幾小時。

妄想的複雜度指的是妄想形成一個完整的概念或一組概念的程度。複雜度有時候很低,譬如有個人深信自己是美國總統,卻沒有發展出和這個要職有關的詳細主題或故事情節。另一個病患則有類似的妄想情節但內容非常複雜,他深信自己是美國總統,因為蘇聯情報局要暗殺他,所以不得不隱匿身分。他選擇當銀行出納員,這樣他才能掌控美國的貨幣供應,也就是他權力的終極來源。這樣的妄想可能會發展得精細繁複,把親朋好友都牽扯進來,甚至連陌生人都會在這不尋常的情節裡參一腳。

妄想的怪異度或者可信度也不一。有些思覺失調症病患的妄想非常怪異,毫無可信度可言。也有些人的妄想聽似很怪異,但考量到他們的文化背景,則有幾分可信。這種情況通常出現在病患的文化背景較偏異(譬如說,出身於犯罪團體或不尋常的宗教派別),病患的信念會與那背景一致。如果某個信念大抵是一種妄想,讓病患多談談那信念和相關概念的內容會很有用:進一步細究之後,會發現在文化背景上合理但不尋常的信念,其實是複雜又怪異的妄想體系。

妄想對行為的影響,要從它激發行動的能耐來評估。一個極端是,個體被問到時才會談起自己的妄想,但從未做出與之有關的行動。另一個極端是,個體經常鼓吹妄想的信念,並根據妄想採取可能損害自己的極端行為(譬如,有個病患放火焚毀自己的房子,因為他深信房子裡有惡靈要置他於死地。)病患對於自己的妄想內容的持疑度也不同。有些人對自己的妄想深信不疑;有些人有怪異的念頭,他們認為那些念頭可能是真實的,只不過篤定的程度輕重有別。

妄想是思覺失調症患者最常見的思考障礙,而且會伴隨著顯然不合邏輯的思維。舉例來說,患有思覺失調症的人可能會這麼推論:「美國總統是新教徒,我是新教徒,因此我是美國總統。」病患的推理能力受到損害也可能是起於聯想鬆散(lossening of association),在這過程裡病患會把表面上不相干的概念連結在一起。思考和語言通常具有高度連貫性,這種連貫性來自於,在時間、空間或者就結果而言彼此相關的意念和卅或意象會串連在一起。答話與提問的關係很牽強或者扯不上關係,則是言語岔開(tangentiality)的例子。在正常的談話中,譬如說,當一方談起自己的釣魚假期時,另一方也會談談自己到哪裡度假,或者問對方一些跟度假相關的問題,這才是合理的對答。有思覺失調症的人的對答,可能會談到自己前天吃的鮪魚三明治。對於有思覺失調症的人來說,從釣魚假期鬆散地聯想到鮪魚三明治,這種轉折是有道理的。聯想會變得如此古怪和偏離,以致病患說話的各個片段之間毫無關聯。在極端的情況裡,有思覺失調症的人說的話好比語詞拼盤(word salad);也就是說,每個句子裡大部分的語詞都像拼盤一樣拼湊在一起,彼此沒有關聯性。

除了說話和思考歷程可見的很多認知問題,有思覺失調症的人也會出現情緒調節失常的徵兆。這類情緒障礙有兩種形式:不合宜的情感(inappropriate affect)或情緒過度激動(excessive emotional excitement)。不合宜的情感指的是傻笑、自顧自地笑,或者心情與所表露的想法不一致。舉例來說,有思覺失調症的人可能在談到自己摯愛的兄長過世時咧著嘴笑或竊笑;另一個人不管話題為何,都可能持續傻笑或繃著臉。情緒過度激動往往出現在焦躁的人身上,他們感受到合宜的情緒,但因為妄想的思維或其他因素,把情緒表露得太過強烈。

一些思覺失調症患者在動作方面表現的極端激動狀態,也屬於一種正性症狀。這種焦躁的狀態,被稱為僵直的興奮(catatonic excitement),也就是不受控制的錯亂動作不規則發作。個體可能有過多的手勢,而且過動、具破壞力或暴力。動作的功能失常也可能出現重複的、明顯無意義的動作,稱之為刻板行為(stereotypies)。有思覺失調整的人也會出現由習慣性動作組成的個人怪癖,通常涉及身體單一部位(做鬼臉、臉部抽筋、無聲的抿嘴、玩弄手指、扭絞雙手或摩搓大腿)。

負性症狀

思覺失調症的負性症狀指的是,正常人應該有的行為功能,患者也許缺乏,也許受到損害。如同正性症狀,負性症狀也會影響認知、情緒和行為,不過卻是直接降低這幾個面向的表現力和敏感度。比起正性症狀,負性症狀通常更持久,就某些方面來說也更具破壞性;儘管如此,負性症狀基本上不會導致病患住院。與正性症狀不一樣的是,負性症狀通常不會妨礙或侵擾他人,因此病患不會招引法律人員或醫療人員的注意。負性症狀更不容易界定,因此要可靠地評估和有效地治療也更困難。

儘管思覺失調症大多數的思考障礙都是正性症狀,仍有一些屬於負性症狀。最常見的也都反映出思考力的減損。言談貧乏(poverty of speech)指的是患者不太說話,不管是主動說話或答話,或者在會引發人說話的正常情境裡都是如此。極端的例子是緘默症(mutism),患者壓根不說話,縱使生理功能正常無虞。如果是談話量正常,但是言語沒傳遞什麼訊息,則稱為言談內容貧乏(poverty of content of speech)。回覆延遲(increased latency of response)指的是延遲很久才答話。思考阻斷(blocking)的情形則發生在病患說話說到一半突然中斷無法繼續。

思覺失調症負性症狀的特點若是情緒反應減少或闕如,可分為表情平板、表情淡漠或表情受限。當一個人說話時不投入,包括講話沒有抑揚頓挫、沒有手勢、眼神很少與人接觸、自然的動作減少、臉部表情沒變化,或心情沒有相對應的表現,就是表情受限。思覺失調症另一個常被提起的情緒負性症狀是喜樂不能(anhedonia),或者說無法感受到樂趣。喜樂不能的徵兆是對於消遣、友誼、性愛或從前喜愛的任何活動感到興趣缺缺。情緒的回應降低也可能表現在無法與他人親近或感受親密。

僵直性木僵(catatonic stupor)是動作方面的負性症狀,它的特徵是患者的動作和言談都減少。雖然很罕見,但有些思覺失調症患者表現出蠟樣彎曲(waxy flexibility),在這種情況下,病患的肢體可以任人隨意擺布,有時病患會任人擺出很不舒服的姿勢,卻不會或者很少自行變動姿勢。固定姿勢(posturing,也稱為僵住症﹝catalepsy﹞)指的是在僵直性木僵的情況下維持不尋常或不舒服的姿勢很長一段時間。僵直症以前在思覺失調症者身上很常見,現在倒是很罕見。

另一個與思覺失調症負性症狀有關的是抗拒症(negativism),也就是病患會強烈抗拒以口語或身體的方式參與社交。相關的行為障礙有:外表邋遢衛生不良、無法持續做一件事、從社會活動中退縮。思覺失調症的社會行為研究顯示,這個疾病會使得病人明顯喪失有效的社會互動所需的基本行為能力。

 
 
 
 

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