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第一章 為什麼要進行減害心理治療？ 首先，拒絕傷害
人生教會我們許多，我們已經花上好幾年在學校學習、又花了好幾年接受訓練，然而依然是人生教給我們最多。人生——我們的，以及親朋好友的、同事的與個案的——是知識的來源。在成為治療師的訓練中，我們被教導，唯有專家才能進行物質濫用的治療，任何有酒癮或物質濫用的人都會被轉介到某個「方案」中、或是戒酒無名會（Alcoholics Anonymous，簡稱AA）、戒藥無名會（Narcotics Anonymous，簡稱NA）。直至今日，一般仍認為標準的物質濫用治療就是那套特定的方案，沒有搭配心理治療的療程。
這樣的標準預設治療師必須安排病患進行戒斷、並參加十二步驟方案的療程（12-step meeting），這是治療得以繼續進行的先決條件。面對治療措施如此重重限制，我們自行決定將重度用藥者、酗酒者與其他人一樣看待去進行治療。在頭幾年裡，我們獨自摸索，依循著我們讀到的、想像的或跟隨著個案的引領進行。在發展治療模式的過程中，「首先，拒絕傷害」這句警語成了指引我們的原則。
佩特．德寧的故事——約於1986年
瑪麗亞（Maria）是一名二十七歲的女性，她來到社區心理健康門診尋求治療、想要處理家庭問題。她的先生這十年以來拚命地工作，每晚回家後，他都會藉由喝酒來讓自己放鬆、變得相當頹廢。瑪麗亞越來越難以獨力照顧三個小孩，每當她請先生幫忙洗碗或替小孩洗澡，先生都會生氣，她同時經常得打電話到先生的辦公室去為先生的遲到或請假編造藉口，為此她感到很不舒服。瑪麗亞的難題似乎主要是起於先生酗酒，就以往我所受過的物質濫用家庭訓練告訴我，她所展現的正是典型的「共依附」行為：一肩攬起所有責任—照顧小孩、並掩護先生遲到或沒去上班。由於心理健康系統並未提供酒精與藥癮的治療，我只能夠提供瑪麗亞一些資訊、並將她轉介到酒精與藥癮治療的方案。在向瑪麗亞說明她先生的酒癮對家庭造成的傷害、以及她的共依附行為後，我將她轉介到當地的酒癮治療方案，就算她先生不願加入，她也可以在那裡接受諮商。我自覺在評估與轉介上做得不錯，也從酒癮治療中心的諮商師那裡得知，他主要也在處理瑪麗亞棘手的共依附關係，不論在個別諮商與團體治療中都曾面質她這點。
身為受過訓練的伴侶與家族治療師，我擔心治療師所採取的方式少了家庭動力的整合性觀點，只聚焦於瑪麗亞如何助長先生的酒癮問題。但我畢竟不是酒癮治療的專家，而他是，所以我並未說出我的疑慮。
六個月過後，瑪麗亞再度打電話來預約治療，那是我將她轉介後第一次再度見到她，她看起來精疲力竭，卻謝謝我當時的轉介，她說那「救了她一命」。然而現在，瑪麗亞的家庭仍陷入困境中，因為她的酒癮治療師與團體成員們都鼓勵她停止掩護她的先生，而她也真的不再打電話到先生公司去為先生的曠職找藉口，只是後來先生被炒魷魚。治療師與團體成員也建議、面質她應該要與先生離婚，不過，她發現自己就是離不開他。在先生丟了工作後，整個家庭的開銷都仰賴社福補助，先生戒酒的「復原狀況」時好時壞，瑪麗亞處在崩潰邊緣，評估報告顯示，瑪麗亞相當焦慮、煩躁、失眠、無望、難以集中注意力、容易對小孩發脾氣。先生的酒癮問題，讓她對自己是否還有能力幫忙先生與小孩，感到既害怕又想放棄。
我突然憂心忡忡，我究竟做了什麼？我到底幫了什麼忙呢？比起我第一次見她時，現在的她與家庭問題更大了。助人者不是應該謹守「首先，拒絕傷害」的原則嗎？我為此感到相當困擾。
我逐漸確信，即便我也認為她的行為是一種共依附、助長了她先生的酒癮問題，不過，我終究對這個家庭造成了傷害，我的所作所為究竟幫了誰？有什麼正向效益可言嗎？因為我不敢跳脫既有架構思考，沒有考量到瑪麗亞的共依附行為中，具有其適應性的本質，這些行為保住了她先生的工作、確保這個家不至於陷入貧困。
由於治療只聚焦於她個人，忽略她身為這個家庭的重要成員，而低估她「救亡圖存」的這個面向。因為我這樣的失誤，造成他們家庭崩潰。在那之後，我再也不將具有適應性的行為僅視為共依附關係。只是，這不是我最後一次犯錯，因為我尚未在藥物濫用行為之中，看見具有適應性的本質。由於我忙著擔心酒癮問題所造成的傷害，卻對治療本身所造成的傷害視而不見。
珍妮．莉特的故事——約於1991年
一大早，我正坐在圍圈的座位上，靜靜等待「焦點團體」的開始。該團體的舉辦地點是在舊金山的退役軍人（Veterans dministration，簡稱VA）醫院的雙重診斷住院病患病房中，病房可以眺望整個金門大橋與海灣，那是一個天氣晴朗的早晨，想必也是一群戒除成癮的個案們一天完美的開始。有一位個案跟我一起待在教室裡，他正在閱讀雜誌，而我望向窗外。
突然之間，團體的協同帶領者走進教室，打破了這份祥和與安靜，她是該科室的資深工作人員，她走到那位個案的身後，一把抽走他手中的雜誌，並說「你明就知道，在團體中不可以看書」，個案和我一樣被嚇了一跳，幸好他並不是患有嚴重創傷後壓力症候群（PSTD）的退役軍人，否則這樣的舉動可能會有危險，也慶幸教室裡沒有其他人看見這一幕，而沒有損及他的自尊。當下我默不做聲，認為採取任何行動都只會讓事情更糟。直到今天，我依然很後悔，當時沒有站出來捍衛這位個案，因為在團體帶領者安靜的陪伴下，他理應有權利好好享受休息時間。
在我看來，這個意外事件使我對當時主流治療留下了負面的印象：武斷的規則、專制的工作人員、毫不重視個案基本的自主權。在這份工作之前，我未曾接觸過藥癮與酒癮的治療方案，我很詫異工作人員竟可以決定個案現在、或往後要做什麼，而且任何個案的抗議都會被視作「否認」。這完全違反了我社會工作的原則。然而，我們的治療方案整合了雙重診斷，也與精神科醫師、護理師、臨床社工師合作，已經比大多數的治療計畫好上許多了。當我參訪其他治療方案時，我發現他們為了要管控好個案，會執行更具懲罰性、羞辱性的做法。然而，儘管我們的治療方案更為細緻，但就物質濫用諮商而言，與其他的方案所差無幾：將個案解讀為「否認」並面質他、僵化地堅持個案必須積極投入各種「復元」相關的活動，若個案復發便立刻中止療程，這對我們許多無家可歸的街友個案來說更是雪上加霜，一旦他們離開治療後根本無處可去。這讓我清晰地意識到，我們需要打造出某種全然不同的治療方式。
什麼是減害？
減害是一種與藥物使用者工作的方式，主要目標在於減少藥物對個人、其家庭與社群所造成的傷害，然而，並非一定要減少藥物或酒精的使用量不可。我們首要關心的，是藥物與酒精的使用、以及藥物禁用所造成的傷害，而非藥物使用本身。戒除迷幻藥物只是減害成功後的許多重大目標與成果之一。
減害的首要目標在於減少藥物使用的不良後果，相反地，在北美地區，傳統的藥物政策聚焦於減少藥物使用的盛行率。為了達成零風險的物質使用、或需要戒除，減害建立了不同等級的目標層次，並以當前即刻且實際可行的項目做為優先完成的目標。⋯⋯減害的架構提供了一種相當實用的方法，其結果可以被客觀地評估。——芝加哥康復聯盟（Chicago Recovery Alliance, 2005）
如同減害聯盟（Harm Reduction Coalition，美國第一個減害心理治療組織）所構思設計的，減害包含了一系列減少藥物使用後遺症的策略，執行減害的助人者會運用一整套策略光譜，從安全地使用藥物（例如使用乾淨的針頭）、到適度調整使用習慣（例如控制飲酒量）、到完全戒除（也許只是戒斷某一種藥物，而不是完全不使用所有迷幻藥物）。不論藥物是好是壞、合法與否，減害都接納藥物是這個世界的一部分，並且試著將它們的傷害影響降到最低，而非僅是漠視或懲罰成癮者。以減害的觀點來與成癮者工作，也包括接納一件事：不論我們怎麼想、或努力要幫些什麼，有些人就是不打算放棄使用藥物。
以全人的角度出發，減害計畫與政策創造了行為改變的環境、也發展了實用的、人本的、有效的策略，我們與成癮者並肩作戰，這些計畫依個案「所處境遇」量身打造，協助他們更加意識到生活中的傷害，並列出可以減少這些傷害的選項。減害強調，在規畫介入方法與策略時應該重視每個個體與社群的特定需要，這樣才能真正服務到藥物使用者，因此減害並沒有什麼通用的定義或公式。介入與策略的設計主要是根據每一位成癮者與其家人的想法、需求與願望，而非專業人員的理論知識、期待或偏見。使用藥物的人口有多種多樣，減害的策略方法也就有多式多樣！
為什麼我們需要減害？
在了解與治療酒癮或其他藥物的問題上，這套模式的來龍去脈是什麼？為什麼需要這樣的方法？如果仔細想想美國對酒醉的態度、以及「戒斷獨尊」的治療思維，便能清楚看見減害為我們帶來了必要的改變。
回顧酒醉、及人們對酒醉的態度
一方面有些人在大庭廣眾下喝得爛醉、老是在酒館外打群架，另一方面有些人則主張執行禁酒；一方面與印第安人交易萊姆酒，另一方面又說他們是美國最高比例患有酒癮與飲酒相關疾病的族群；一方面過量使用嗎啡與注射古柯鹼類藥物，另一方面卻禁絕中國鴉片菸；一方面許多人在婚宴上暢飲香檳、在辛苦了一天後抽點大麻、參加烏羽玉（peyote）迷幻慶典，另一方面政府卻開始發動反毒戰爭（War on Drugs）—自從歐洲來殖民美國這塊新土地開始，美國與藥物、酒精的關係便一直相當矛盾且極端，舉例來說，有些歐洲人帶著他們自己的飲酒習慣而來、並把他們的酒兜售給當地居民；相反地，那些清教徒帶來的則是他們極端的宗教教條，禁止所有的享樂活動，也包括喝酒（Zinn, 2003）。
隨著時間，物質使用的模式已經有所改變，已然成了社交互動、政治、宗教與經濟的產物。從遠古時期到當今社會，啤酒或其他麥製酒飲在許多文化中都相當普遍。在中世紀與文藝復興時期的英國，每個人（包括男人、女人與小孩）每天會分配到一加侖的啤酒（Manchester, 1992），這項政策背後最有可能的原因是酒精能讓人欣悅愉快、可以止痛、以及解決當時水源的不足。
毫無疑問，藥物的使用淵遠流長，包括日常的使用、宗教儀式與傳統信仰，早在歐洲人帶著飲酒習慣來到美國之前，美國當地居民便會使用興奮劑尋求刺激，例如南美洲有古柯鹼葉（其中含有古柯鹼藥物成分）。千年以來，卡瓦胡椒（Kava）、卡特草（qat），如烏羽玉、麥司卡林（Mescaline）、伊博格鹼（ibogaine）這類迷幻劑，以及死藤水（ayahuasca）的成份，都曾經被北美或南美原住民、亞洲人與非洲人用於社群儀式之中，這類藥物的使用與歐洲酒精的使用所差無幾。
藥物控管也同樣有著長遠的歷史，不僅醫療藥物，國際警力與美國內部的種族偏見也在藥物相關法律之中佔有重要的份量。二十世紀中通過的每一條藥物相關法律，都是因應針對特定族群的種族主義運動而制定的。例如純淨食品法案（Pure Food Act），雖然當時確實將鴉片類藥物控制住了、保護民眾不要發展出成癮依賴的問題，然而，它也全面禁止吸食中國移民為指標使用族群的「鴉片」。美國第一道反毒品的法律是1875年的舊金山條例，禁止了在鴉片菸館中吸食鴉片的行為，一份針對當時文化所做的研究顯示，鴉片菸館在中國文化中所佔的份量，與酒館在白人文化中的意義不相上下，也就是說，大多數的常客會在週末到訪鴉片菸館吸一點鴉片，星期一來到時，他們便若無其事地回到工作崗位上。
在二十世紀的最初十五年，報章媒體歇斯底里般地報導與使用古柯鹼相關的暴力行為，終而促成1914年的哈里森麻醉品法（Harrison Act）開始對毒品實行管控，一開始古柯鹼還是可口可樂的其中一種成份（直至1901年他們才除去古柯鹼）。在哈里森麻醉品法通過之前，報章新聞與競選海報上，聳動地描繪著嗑藥後的黑人興奮地強暴白人女性、攻擊白人男性，這類關於古柯鹼的新聞佔據大量新聞版面。馬斯托（Musto）於1987指出，這些報導根本是無稽之談，但當時恰巧也是社會對非裔美國人極具攻擊性、與動用私刑的高峰時期。1930年代重現相同的競選手法，當時的大麻稅法（Marihuana Tax Act）有效禁止了大麻，關於墨西哥人嗑了「瘋人草」（loco-weed，大麻的隱晦別稱）後發瘋興奮的報導驚動了立法人士，然而實際上，大麻與暴力毫無關聯，1980 與1990 年代，一些特定種族一直被認為是惡魔毒品古柯鹼——更精確地說是快克（crack cocaine）——主要的使用族群，他們一直蒙受法律與道德譴責的壓力。直到2010年，安非他命白粉（powder）與快克之間罰則的懸殊差異才開始弭平。
個人在藥物或酒精的使用上，也具有其社會脈絡，受到社會風俗文化的定義與限制，這些風俗文化偶爾才會發生翻轉性的改變。當時之所以禁止酒精，是因為有些美國人相信酒精是邪惡的毒藥，然而，這不僅無法完全消弭酒精的使用，反而讓酒精的買賣地下化、出現黑市交易，也有傳言指出美國的黑手黨就是於此產生。
1960年代，酒精的使用與對酒精的社會觀感發生了劇烈的變化，許多少數族群認為透過改變個人的意識狀態、實驗不同類型的迷幻藥物，終能造就社會重建。當年的實驗後來被更嚴格的管控與現代的反毒戰爭（War on Drugs）所取代，反毒戰爭是由尼克森總統於1971年所發起的運動，也是他1972年再度參選的競選口號之一，1979年，美國藥物使用的盛行率創下新高，至今尚未被超越。而1960與1970年代充斥著大量關於迷幻藥物的實驗，隨著那一代年輕人年歲增長，藥物使用率便自然而然地降低了，對此現象的解釋眾說紛紜，如「長大成熟了」、「不治自癒了」，或「自然而然就復原或改變了」，其實很有可能要歸功於國家整體性地減少藥物使用。
在這段歷史背後，法律與物質使用的真相點出了一個最為重要的、我們每個人都需要捫心自問的問題：人到底能不能來點樂子呢？我們可以為了享樂、宗教體驗、脫離痛苦或逃避現實的緣由，而去改變意識狀態嗎？如果可以，哪些人可以、在什麼樣的條件下可以、要得到誰的許可？什麼類型的迷幻化學物質是被允許的？
如果只是一味地禁止使用，我們便不再像以前那樣有機會真正討論這些問題，而國家前後矛盾的政策規範、法律、以及我們的治療計畫，都需要對此有所深思。
隨態度而來的代價
一部分由於我們對於「是否可以來點樂子」的矛盾態度，引起了一系列對物質使用的後續效應，產生了一大堆迷思、懲罰政策與聳動的新聞標題。這十多年以來，一系列關於物質濫用治療的原則逐漸建立起來（美國國家藥物濫用研究院，簡稱NIDA, 1999），包括個別化的治療、替代性的處方藥物、治療其他併發疾病、以及尊重個案本身的動機。儘管如此，我們觀察到治療體系依然只視「戒除癮頭」為唯一宗旨，同時也太常批判接受服務的個案，其治療方法帶有懲罰性，而且大多無法有效地幫忙有酒癮問題的人。流傳著一些說法是「這些成癮者總是說謊」、「他們的人格有缺陷」，這些批評往往讓治療者以治療之名，合理化自己對個案的面質與其他懲罰。儘管雙重診斷的概念已經廣為人知，仍有許多使用物質的重度精神疾病患者，接受到的服務與資源太少、或甚至得不到幫忙，因為對於那些較難合作的病患，不論是政策或治療方法都共謀式地拒絕他們申請、甚至不願意提供服務。更不利的是，父母也被反毒戰爭的煽動性說詞、以及青少年治療產業給說服了，認為如果要保住用藥孩子的性命，便需要施壓與脅迫，並將孩子送進昂貴的住院治療。
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