心靈工坊 2022/09/03~09/04 李悅寧【平衡,是關係的和諧之道】系統排列兩日線上工作坊
書籍 作者 成長學苑課程 活動訊息 購書網 訂閱電子報 關於我們 回首頁
書系
成長學苑
 
各期電子報
教室租借
書序:
 
書摘:
 
延伸閱讀:
《精神分析的心智模型:從佛洛伊德的時代說起》

《當代精神分析導論:理論與實務》

《超越佛洛伊德:精神分析的歷史》

《母性精神分析:女性精神分析大師的生命故事》

《嫉羨和感恩》

《兒童精神分析》

《遊戲與現實》

《等待思想者的思想:後現代精神分析大師比昂》

《三種和多種自體:佛洛伊德、克萊恩、寇哈特,或榮格,與其他共論證》

Three and More Kinds of Self: Dialectical Arguments of Freud, Klein, Kohut, or Jung, and Others
 
作者:劉慧卿
書系:Psychotherapy 058
定價:860 元
頁數:592 頁
出版日期:2021 年 12 月 20 日
ISBN:9789863572299
 
特別推薦:林明雄、許豪沖、劉時寧•專文推薦
 
【導論】三種和多種自體

(節錄)

經驗遠離的他們的自體:三種自體

在自體心理學的理論中,個案的狀態呢?我認為,寇哈特在他的書中至少區分了三種個案自體狀態 :「精神病及邊緣狀態」(psychosis and borderline state)、「自戀人格疾患」(narcissistic personality disorder),和「移情精神官能症」(transference neuroses)。接下來,我要說點經驗遠離的、關於寇哈特理論中三種自體的區辨。

首先,寇哈特在《自體的分析》(The Analysis of The Self, 1971)一書的第一章導論中,用了不少篇幅討論精神分析中幾類不同個案之精神病理的差異,首先他要區分的是「自戀人格疾患」和「精神病及邊緣狀態」的差異:

雖然這類個案(指自戀人格疾患)的精神病理頗為困擾,重要的是還要了解,他們有些特定的資產,使他們有別於精神病和邊緣狀態。不同於後二種疾患的個案,自戀人格困擾的個案基本上已獲致一個統整的自體(cohesive self),並且已建構完成統整的、理想化的古老客體。其次,不同於在精神病與邊緣狀態普遍見到的狀況,古老自體或精神灌注以自戀原慾的古老客體產生不可回復解組(irreversible disintegration)的可能性,對這些個案並不構成嚴重的威脅。由於已獲致這些統整而穩定的精神結構,這些個案能夠建立特定的、穩定的自戀移情,這使得古老結構得以在治療中重新活化(reactivation),卻不致有繼續退化至崩解(fragmentation)的危險:因此他們是可分析的(analyzable)。

寇哈特清楚地指出二者在精神分析中的差異為:(一)自戀人格疾患有一統整的自體;精神病或邊緣狀態尚未獲得一統整的自體;(二)自戀人格疾患較少有不可回復解組的威脅;精神病或邊緣狀態不可回復解組的狀態普遍存在;(三)自戀人格疾患在分析中可建立穩定的自戀移情,不致有繼續退化至崩解(fragmentation)的危險,所以是可分析的;

精神病或邊緣狀態在分析中可能會有退化至崩解的危險,所以是不可分析的。而「精神病」和「邊緣狀態」最決定性的區別,是此一統整自戀構造的失去,究竟是長期的放棄?或是暫時的擺盪?精神病和邊緣狀態,與可分析的自戀人格困擾之間,決定性的區別持徵如下:(1)前者傾向於長期放棄統整的自戀構造,而以妄想取代之(以逃避無可忍受的崩解狀態及古老自戀客體的失落);(2)後者僅呈現輕微而暫時的擺盪,通常朝向部分崩解,最多只會出現少許稍縱即逝的代償妄想⋯⋯在自戀人格困擾個案所形成的移情中,會呈現一個被自戀精神灌注的、全知全能、被讚歎與理想化、情緒支撐的雙親影像,這算是相對上健康的;至於在精神病,則呈現一個威力無窮的自體加害者與操控者,即有影響力的機器,其全知全能已變成冷淡、不神入(nonempathy)、非人類的邪魔。

在精神病或邊緣狀態中,由於自體結構長期的不統整,這些自體斷裂的碎片於是形成幻覺與妄想,其內容與自戀人格疾患暫時擺盪出現的妄想內容,有著本質上的不同。在精神病或邊緣狀態中,個體更是處於身體—心靈—自體(body-mindself)
長期崩解的經驗中:

⋯⋯幻覺與妄想是在誇大自體及理想化的雙親影像解組以後才建立起來的。在精神病中,這些結構被摧毀,但其斷裂的碎片被自體次發地重組成為妄想,然後由精神中剩餘的整合功能加以合理化。在自戀人格疾患之分析中,若發生最嚴重的退化擺盪,結果是我們有時會遭遇的、如精神病的妄想和幻覺的現象⋯⋯和精神病不同,這些幻覺與妄想不是個案為了逃避其身體—心靈—自體(body-mindself)長期崩解之不堪忍受的經驗,而去建立一些穩定的病態結構,然後再由這些病態結構所經營出來的。它們是回應發生在治療中之特定自戀移情的特定困擾,因而在自戀結構剛開始產生部分而暫時之崩潰的時刻,稍縱即逝地發生。

自戀人格疾患和精神病或邊緣狀態的區別在於是否擁有統整的自體,以起源學而言,即後者在由原初自體進入核心自體的過程中(即生命的第一年),其結構的形成發生了障礙:

⋯⋯從起源學的觀點,我們勢必會假設:在精神病裡,雙親的人格(以及許多其他的環境因素)合併遺傳因素7,共同阻撓了核心統整自體與核心理想化自體—客體在適當的時候形成。於是,到年齡較長時才建立起來的自戀結構必須被視為是中空的,因此是易碎而脆弱的。

至此,寇哈特清楚地描繪出對自戀人格疾患和精神病或邊緣狀態二者不同之精神病理的看法。寇哈特在此將精神病或邊緣狀態視為同一類型的個案,都是屬於自體未統整及不可分析的個案。然而,在精神病和邊緣狀態二者之間,雖然很接近,但是邊緣狀態個案(borderline case)一詞「通常用來指精神病理的困擾是介於精神官能症和精神病之間的,特別是呈現一組明顯精神官能症症狀的潛伏型思覺失調症⋯⋯理論而言,一般覺得在這類個案中,精神官能症症狀是執行一種防衛的功能,避免精神病的爆發」。9 儘管古典精神分析中如此定義,現今的精神分析對邊緣型人格疾患個案仍有許多新增的看法尚待討論;其與精神病之間的界線也仍待釐清。

至於精神病理狀態光譜的另一端:古典精神分析之「移情精神官能症」,和自戀人格疾患相較,雖然臨床上二者有許多共通的特徵,二者混合形態的精神病理也十分錯綜複雜,但這兩類精神疾患本質的致病結構,以及因此而呈現出來的重要症狀表現,卻是有本質上的不同的。對於它們的差異,寇哈特說明如下:

⋯⋯在不複雜的(uncomplicated)移情精神官能症個案,其精神病理主要並不是發生在自體,也不在古老自戀的自體—客體。核心的精神病理乃是在(亂倫的)原慾渴求及攻擊渴求方面之結構的衝突,這些渴求是源自一個界限清楚而統整的自體,而指向基本上已經與自體完全分化的孩童期客體。10 另一方面,自戀人格困擾的主要精神病理則是關於自體與古老的自戀客體⋯⋯在不複雜的移情精神官能症個案,當被禁止的(亂倫—伊底帕斯的或前伊底帕斯的)客體—本能渴求衝破防線,威脅到自我,自我對它所處的危險會產生焦慮的反應。自我所經驗到的危險也許是遭受身體懲罰的威脅,或是情緒或身體之拋棄的威脅(即閹割焦慮、或害怕失去客體的愛、或害怕失去客體〔佛洛伊德,1926〕)。另一方面,在自戀人格困擾,自我的焦慮主要是關係著它察覺到成熟自體的脆弱性;自我面對的危險若非關於自體的暫時崩解,就是關於自我的領域被以下兩者之一所侵入:古老形態的,結合主體的誇大;或古老的、被自戀地擴大的自體—客體。

所以,移情精神官能症和自戀人格疾患的區辨在於(一)前者自體是界限清楚而統整;後者自體或因精神灌注不足、或因精神灌注雖足夠,但與其他部分未整合,造成統整自體的脆弱性;(二)前者是指向與自體完全分化的孩童期客體(或稱為真實客體〔true object〕);後者則是古老的自戀客體(或稱為自體—客體);(三)前者的焦慮是閹割焦慮;後者的焦慮是脆弱之統整自體的崩解焦慮。

以上,關於第一點,寇哈特仍是延續自戀人格疾患和精神病或邊緣狀態二者的區辨加以說明,而顯然在寇哈特的觀點中,古典精神分析中所出現的移情精神官能症個案,其自體的統整性是光譜上處於統整與健全的一端。

而關於第二點,在此有一個很重要的精神分析後設心理學的觀念必須先加以澄清,即所謂「客體」,隨著孩童不同的心理發展過程的進行,分別是有不同的內涵本質的。寇哈特自己的分類如下:

⋯⋯對以下三者之間的重要差異加以強調:(1)自戀地經驗到的、古老的自體—客體(只能從明顯行為之觀察者的角度來說這是一種客體);(2)心理結構(自戀地經驗到的古老客體逐漸去精神灌注,結果建立了它),它們繼續執行驅力—調節、整合以及適應的功能,這些功能過去曾由(外在的)客體執行;以及( 3) 精神灌注以客體—本能投資的真實客體(就精神分析而言)12,亦即被精神(已與古老的客體分離)所愛與恨的客體,它們已經獲得自主性的結構,已經接受他人的獨立動機與反應,並已經掌握到成熟的概念。

雖然古老的、自戀地經驗到的客體,與精神灌注以客體原慾的成熟客體(mature object),就社會心理學而言都是客體,但從精神分析理論(後設心理學)的觀點來看,它們位居發展軸線(developmental line)或動力連續體(dynamic continuum)的相對兩端⋯⋯對兒童「直接」觀察所建立的繁複描述,都沒有考慮到這些重大的差異。

所以,在自戀人格疾患之中,個體所經驗到的都是自戀經驗的、尚未分化的所謂古老的自體—客體;而在移情精神官能症中,所經驗到的卻是分離而獨立的客體。於是,「客體」狀態的不同,也使得二者症狀(核心焦慮)底下的精神病理,有了顯著的不同:

⋯⋯在自戀疾患之精神病理中扮演主要角色的自體—客體,並不等於在移情精神官能症中的客體。自戀人格困擾中的客體是古老的、自戀地精神灌注的,以及前結構的(prestructural)(參見第二章。)因此,不論他們是威脅要懲罰,或撤回他們的愛,或讓個案面臨他們暫時的不在,或永久的消失—結果都是一種自戀的失衡或缺陷,因為個案早就以種種方式與他們交纏在一起,個案的自體統整性與自尊的維繫,以及對引導目標的理想能提供有報酬的關係之維繫,都必須依賴他們的存在、他們的肯定贊同或其他形式的自戀支撐。至於在移情精神官能症,類似的心理事件則導致害怕遭受一個精神灌注以客體—本能能量的客體(即一個被經驗為分離而獨立的客體)的懲罰,或導致對於自己的愛不能得到回應的緊張,或導致可能將要孤單盼望一個不在的客體,諸如此類的結果—只會有次發的自尊低落。

在佛洛伊德古典精神分析的理論中,原本可分析或不可分析的個案,是以是否能在治療中形成移情為區辨標準的,到了寇哈特的年代,則有了不同的看法。在他所推展的自體心理學理論中,開創性地描述了治療中所謂「自戀移情」(narcissistic transference)的形成,於是他開始可以將自戀人格疾患劃分為可分析的個案。但是,在他的想法中,精神病或邊緣狀態,甚至連自戀移情都無法形成,所以是不可分析的。他精采而清晰地勾勒出這三類病患(移情精神官能症、自戀人格疾患、精神病或邊緣狀態)的區辨,點出這三類個案的重要差異在於:(一)自體的統整度;(二)「客體」的內在意義;以及所衍生出的(三)核心焦慮的不同。而在另一個時空,在比寇哈特更早的年代,生活在英國的克萊恩(Klein),卻早已完成了所謂「精神病或邊緣狀態」之精神分析的理論。(克萊恩於1960 年過世;而寇哈特於1971 年出版第一本書《自體的分析》。)雖然如此,這三類個案的區辨,及其區辨的重點,在探討所有精神分析的理論與臨床實務時,仍然是有著不可或缺的重要性。

以上段落的討論,是出現在《精神分析講台:自體心理學(之一)》一書15,也就是自體心理學研討會之中我的第一篇文章。

爾後的十年,十篇發表和出書的文章,也就是《三種和多種自體》這本書所集結的十篇文章,都是以此段落中對個案分類的概念,針對移情精神官能症、自戀人格障礙和精神病或邊緣狀態,三種不同類型個案的心理狀態,就各篇不同主題加以延伸闡述而寫成的。

而在第十年,第十篇文章之中,也就是〈宗教之自體經驗〉一文中,我更提出所謂三種自體,和這三種自體的命名如下:

另外, 本文也特別大膽地提出所謂「碎裂自體」(fragmented self)、「自戀(三極)自體」(narcicsistic self)、和「結構自體」(structure self)的命名,因著人類心靈狀態的不同,我越來越覺得需要明確的命名,以利於文中的闡述和溝通。當然,任何分類和命名的同時,勢必也失去了真實狀態中該有之模糊和曖昧的灰色地帶,畢竟人類的心靈狀態比較像是一個連續體,而非單純的分類,我相信,這是在清楚闡述和溝通的同時,永遠存在於背景之中的重要現實。

我希望「碎裂自體」、「自戀自體」、和「結構自體」這三種自體的命名,可以真正加深自體心理學與其他學派的溝通,但又不致失去其獨特強調自體層面的立場。這三種自體,我更希望,可以做為未來持續討論和溝通的後設心理學。
經驗遠離的他們的自體:多種自體

在我們定義了「碎裂自體」、「自戀自體」、和「結構自體」這三種自體之後,臨床的區辨困難,絕對不會因此而解決。每個人自體樣貌之複雜和層疊,也絕非是化約主義之下的這三種自體可以包含的。

在寇哈特的書中,曾有一段文字,在我們的讀書會中引起許多的討論,如下:

考慮個案精神病理的一般構造,下列的關係會存在於陽具伊底帕斯期結構和自戀結構之間(陽具和前陽具期),在前者之中孩童受傷的自戀扮演的是次發的角色;而後者是自戀移情關係主導下的病態決定因子。(1)不論是(a)自戀的,或(b)客體移情關係病理,清楚地佔優勢;(2)優勢的自戀固著和重要的客體移情關係病理共同存在;(3)表面是自戀疾患,隱藏著一種核心的伊底帕斯期衝突;和(4)自戀人格疾患被伊底帕斯期結構所覆蓋。在很多例子中,只有小心的觀察和不干擾移情關係自然的發展,才能讓我們決定分析所處理的是這些關係中的那一種。

在這段文字中,我相信,寇哈特真實地呈現了他的臨床觀察,個案精神病理結構的複雜,真的不是一般的簡單分類可以涵蓋的。有時是同時重疊的,或表淺和深層的結構不同。每個個案,也許都是獨特組合而成的獨特的自體種類,於是我們幾乎可以說,個案的自體種類其實是多種的,絕不只是三種。

由此衍申,許多不同的個案,可能有著更多複雜的組合 。於是,「碎裂自體」、「自戀自體」和「結構自體」這三種自體,可能互有主從,或者共同存在,或者表淺和深層的結構不同。但是其實我們也可以說,雖然有多種自體,但其實也是三種自體的變化組合。如何知道個案的自體狀態,端賴我們在治療室中如何依寇哈特所說「小心的觀察和不干擾移情關係自然的發展」,以便確認我們所面臨的自體障礙種類。

接著,我認為,在漫長的分析治療過程中,治療師如何順應著個案的多種自體或不同自體,做出不同的因應和治療技術的調整,是重要的,但這是對分析師極大的挑戰。這真正考驗的,是分析師對不同理論的掌握和選擇。以寇哈特之見,治療技術似乎也應該因著個案自體狀態的不同而改變,如下:

⋯⋯然而,也必須一提,即使在一些真正原發自戀固著的個案中,伊底帕斯期症狀群(例如:畏懼症)也可能會出現,既使非常短暫,在治療的末尾,必須像典型原發移情關係精神官能症般地精神分析式處理。

所以,分析師也許真的應該開放心胸,有時,我們所面對的個案,不是三種自體可以簡單道盡的,而是多種自體,我們必須謹慎面對。而我們真的能緊抓著一種理論嗎?或者,當我們緊抓著一種理論時,終究也必須尊重該理論的某些限制,和尊重另一些理論的可能。如寇哈特所說:

⋯⋯我們就必須承認,嚴格來說,沒有理論不可能有觀察。換句話說,一個分析師可以運用的不同解釋架構的數目,將影響到他對特定個案觀察的視野。如果他能夠比較不同架構的解釋力,而不馬上把自己限制在某個特定的架構或幾個特定架構的組合,那麼他便最能夠解釋個案在治療情境中被動員的經驗,而這也最契合個案的精神病理。(在此我主要談的是的重構〔reconstruction〕—經由評估轉移關係中所活化的,來重構個案精神病理起源之發生脈絡。)

不只是個案原來的自體可能是複雜的,隨著治療時間往前進行,個案可能也會隨著發展歷程往前發展,自體狀態也會有所改變。在一篇1989 年,運用自體心理學治療邊緣型個案的論文中,葛洛德.阿德勒(Gerald Adler)提及下列的臨床觀察:

⋯⋯邊緣型病患從邊緣型的位置變成一個具有自戀人格障礙的他或她,這樣的概念是源自於治療邊緣型病患的臨床觀察。

這是「碎裂自體」發展為「自戀自體」的狀況。在我自己的臨床經驗中,似乎也經驗過,邊緣型個案出現移情精神官能症的例子。所以隨著治療的進程,「碎裂自體」變成「自戀自體」是可能的,也許「碎裂自體」變成「結構自體」也是可能的。或者,後者的狀況,我傾向於提出我這幾年臨床觀察的假設: 是否「結構自體」或者移情精神官能症,比較常見作為「碎裂自體」或「自戀自體」的表層防衛結構?如我們所知,移情精神官能症是較相關於自我,尤其是自我的功能和自我的防衛機轉。如下:

⋯⋯理論而言,一般覺得在這類個案中(指邊緣型個案),精神官能症症狀是執行一種防衛的功能,避免精神病的爆發⋯⋯

一切理論都不是完全的,只有個案能告訴我們什麼是對的。個案多種自體的現象,才是臨床的真實。

 
 
 
 

心靈工坊文化事業股份有限公司 PsyGarden Publishing Company
電話─886-2-2702-9186 傳真─886-2-2702-9286 e-mail─
【心靈工坊成長學苑】106台北市大安區台北市信義路4段45號11樓
【心靈工坊門市】106台北市大安區信義路4段53巷8號2樓