心靈工坊 2019/11/03 羅耀明老師【正念生死學:臨終關懷的陪伴】一日工作坊
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《塗鴉與夢境》

《二度崩潰的男人:一則精神分析的片斷》

Holding and Interpretation: fragment of an analysis
 
作者:唐諾•溫尼考特
譯者:廖婉如
書系:Psychotherapy 024
定價:450 元
頁數:344 頁
出版日期:2008 年 12 月 31 日
ISBN:9789866782480
 
特別推薦:王浩威 策劃、審閱、導讀,心靈工坊與華心基金會共同出版
 
引言
書序作者:瑪殊•汗(M. Masud R. Khan)

溫尼考特於1971年一月過世的前半年左右,曾應一群年輕的英國國教教士之邀前去與他們談話。席間閒聊之際,教士們向溫尼考特請教,他們最想知道的,是如何分辨前來向他們尋求幫助的教友,是生了病需要精神醫療,還是只需要談一談便能自行解決問題。事後跟我聊起這件事時,溫尼考特說,這個簡潔有力的問題讓他當場愣住了。他沉吟了好半晌之後,才答道:

「有人來找你們談,你聽他說話,感覺到很沉悶,那麼他就是病了,需要精神醫療。如果他讓你很感興趣地想一直聽下去,那麼不管那苦惱或衝突有多悲慘,你們儘管幫他便是。」

溫尼考特的珠璣之語讓我印象深刻。自此之後,每當我和病人晤談時,他的這席話總是縈繞在我腦際。
重讀溫尼考特的〈分析的片段〉,這問題更是鮮明地躍然紙上。我們在此收錄了溫尼考特關於這位病患的兩份筆記,一份是〈退縮與退行〉(Winnicott 1954a,參閱本書附錄),另一份則是〈分析的片段〉,關於後者,本書是最終的版本。(把這兩份筆記放在一起,就它們的形式、特色和內容做個對照,帶給人很多啟發。
在鋪陳我的論點之前,先行區分令人感到沉悶(boring)和沉悶(boredom)這兩個詞的意義相當重要。根據《牛津英語辭典》的解釋,令人感到沉悶這個動名詞意指:「使他人厭煩及疲乏的作為」,而沉悶這個名詞意指:「感到無聊、乏味、倦怠的狀態」。我由此提出一個假說:令人感到沉悶帶有「反社會傾向」的性質(Winnicott 1956),隱含著有所要求與懷有希望;反之,沉悶是嚴整而具防衛性的一種心境,也是一種精神結構。同理,感到沉悶是種正常的狀態,有別於讓人感到沉悶。當我從溫尼考特的著作裡反覆抽絲剝繭,試圖找出他認為讓人感到沉悶是精神病態的徵兆這看法的源頭時,我發現,儘管是由間接及逆向推敲的方式而得,但確實可以從他最早期的文章裡頭就可以發現蛛絲馬跡。
溫尼考特(1936)自己就明白說過:「仔細地問診對於我如何理解事情有深刻的影響……」可以想見他是如何觀察嬰兒與孩童的。瞭解這一點,往往有助於準確地理解他藉此提出的精妙的精神分析假說。從他第一部著作《童年違常的臨床筆記》(Clinical Notes on Disorders of Childhood 1931)裡頭的案例來看,他臨床上獨樹一格的作風和敏銳的觀察力早已確立。他總是在他所關照的環境裡把嬰兒及孩童當成完整的人來看待。這本最早的著作中,有兩章再次被選錄重新刊載在他的論文集《從小兒醫學到精神分析》(From Pediatrics to Psycho-Analysis 1975)裡。
那兩章的案例特別引人注目的地方,是溫尼考特專挑孩子坐立不安、心神不寧這一點來觀察。坐立不安的孩子無法經由玩耍在精神上應付並駕馭自身精神上的興奮和焦慮,於是他們把興奮和焦慮轉化為行為上的「小毛病」,譬如肌肉抽動、坐立不安、胃口失調、便祕等等,形同對外界求援。溫尼考特把這時期的臨床經驗呈現在他首度以理論形式發表的文章〈躁性防衛〉('The Manic Defence' 1935)裡。我這篇文章的目的,就是要找出這種精神狀態背後的心理動力。依個人會變得令人感到沉悶的,也就是這種精神狀態。
由小兒科的工作轉往分析大人以累積臨床經驗的期間,溫尼考特會以躁性防衛為題寫下第一份嚴肅的精神分析式論文絕非偶然。文中論及躁性防衛是內在精神狀態應付焦慮的一種方式,這焦慮在外顯行為上有其相對應的部分,也就是坐立不安、心神不寧,這時他早在孩子身上就觀察到這些現象。溫尼考特(1935)認定他做的「與其說由外在現實對照出的是幻想,不如說是由外在現實對照出的是內在現實。」這說法看似隨意,但其中透露出溫尼考特對人的精神經驗的看法有了重大的轉變。後來他便把強迫性的幻想視為對精神現實的否認,他寫道:「幻想是一種隔絕的狀態,只吸收能量但沒有貢獻?沒對做夢或活著本身有貢獻。」(Winnicott 1971)。溫尼考特認為躁性防衛的作用,是企圖否認內在現實,並由內在逃脫到外在現實裡,努力維持「撐住活力」(suspended animation)的狀態。他舉出四個臨床案例來佐證他的看法(Winnicott 1935)。第一個例子是位名叫比利的五歲孩子,因為躁動不安,不論手裡拿什麼都玩不起來,而被轉介前來就診。在分析過程裡,比利表現出來的不是玩耍,而是猛烈攻擊。直到這孩子被迫害的焦慮降低,他才有辦法拿起物品來玩,並表達出他對幻想中的人物的關切。第二個案例名叫大衛(八歲大),一個不合群的小孩,由於「對性及廁所著迷」的緣故被退學,所以前來接受分析。接受分析之初,這孩子曾說:「希望我不會讓你累。」溫尼考特隨後補充道,「想讓我累的意圖很快就展現了它的威力。」不過,這孩子讓他累的同時也不想讓他虛脫,他會強迫溫尼考特稍事休息片刻。顯然,到頭來「變得虛脫的人是他」。我們由此可以清楚看出,讓人累和讓人沉悶兩者如何結合在一起,變成他自己因應內在壓力的方法。讓人感到沉悶的病人藉由強迫性的過度操控其言語及談話內容,企圖對內在現實施以無所不能的掌控。他的言談是一種僵化的空間,裡頭什麼也沒法發生。
溫尼考特接下來舉出夏洛特(年三十歲)的例子,就臨床上來說她是個有自殺之虞的憂鬱患者,他借這例子說明病患受困於反覆出現的夢:「她來到有火車的鐵道上,但火車始終沒發動。」分析逐漸上軌道之後,她夢見火車發動了。溫尼考特的詮釋是:「用簡單的話來說,火車發動就可能釀成意外。」躁性防衛的目的,就是要凍結發生任何事的所有可能性。這就是我之所以把溫尼考特的概念加以延伸,假定病患不由自主地對我們做出沉悶的敘述,是爲了不讓語言和隱喻去描繪或改變他的經驗。病患開闢了個對話空間,讓置身其中的他和分析師皆被自己的敘述技法及其單調重複的內容所癱瘓。
第四例是個強迫症病患,名叫瑪蒂妲(年三十九歲)。某次治療時(也就是溫尼考特描述的這一次),她帶來一本由各個角度拍攝的大頭照相本(四十八張相片)給溫尼考特瞧瞧,他從她這個舉動裡發現,這名病患想「藉由觀看來否認自身的死亡」,以及,她「覺得我看著她的照片(她的四十八個面貌)比我看著她本人更真實。分析情境(她接受分析四年來一直聲稱分析情境對她而言才是真實)此時在她眼裡頭一回顯得不真實,或至少變成是一種自戀的關係,這層和分析師的關係對她來說之所以珍貴,主要是因為她可以鬆口氣,儘管接受而不必付出,是屬於她和內在客體之間的關係。她想起,就在那一、兩天之前,她赫然發覺:『真正做自己有多可怕,孤單到了極點。』」
從這些臨床的小插曲裡頭,我們窺見了溫尼考特的治療方式的精髓。我們也從中看見了,他質疑病患在分析情境及分析關係裡所製造的或呈現出來的狀態之真實性。我由此得出一個結論:讓人感到沉悶本身原本就不真實,對病患和分析師來說皆然。不過,我們還是得學著忍受這種假象的對話以便幫助病患。佛洛伊德(1895)在他頭一回全然放棄催眠法並單採自由聯想來進行分析的案例裡頭,就碰到了這個「沉悶因素」,他說:「伊麗莎白小姐對她自身病情的描述,聽了讓人疲憊……」
就這個脈絡來看,溫尼考特接下來的一篇重要論文是〈針對母親身上抵禦憂鬱的防衛所進行的修復〉('Reparation in Respect of Mother's Organized Defense against Depression' 1948a)。溫尼考特於文中提出了「假性修復」(false reparation)的概念,而這個概念是從「病患對母親及其主宰因素的認同,不在於病患自身的罪惡感,而在於母親爲了抵禦自身的憂鬱及潛意識罪惡感而築的防衛」這個想法而來。溫尼考特之所以寫下這篇文章,是爲了化解英國精神分析學會裡過去十年來吵得沸沸揚揚的門戶之爭:存在於克萊恩(Melanie Klein)及其追隨者只看重潛意識幻想的一派,以及另一派(以葛婁弗 [Edward Glover]為首)認為被加諸到病患身上的某些幻想,其實是分析師主觀上創造出來的兩派之間的分歧。溫尼考特試圖指出,母親的心情對幼兒逐漸成形的內在現實衝擊之深,足以使之顛三倒四、面目全非。
我們將看見溫尼考特後來如何把這個假說加以延伸,發展出人格上真我與假我的概念。關於母親對孩子的侵入性衝擊(intrusive effect)的一個極為聳動的臨床案例,溫尼考特在〈臨床上自我異化因素的母親瘋狂〉('Mother's Madness Appearing in the Clinical Material as an Ego-alien Factor' 1972)一文中有所描述。
早在〈情緒的初始發展〉('Primitive Emotional Development' 1945)一文中,溫尼考特就對他是怎麼看待嬰兒與母親的關係,做了簡要的說明:

「從嬰兒和母親的乳房各自的角度來說(我無意強調乳房是傳遞母愛的必要管道),嬰兒有本能的衝動和掠奪的意念,而母親有乳房能夠泌乳,也甘受飢渴的嬰兒攻擊。這兩造原本各不相干,直到母親與嬰兒有了共同的經歷。身心成熟的母親必須是容忍與理解的一方,所以是她創造出一個情境,幸運的話,嬰兒能於其中與外在客體首度發生聯繫,而這個客體就嬰兒看來,是在自我之外的。
我把這個歷程看成是由兩端出發往對方延伸的兩條線,彼此很可能會接上。如果這兩條線重疊,便產生了片刻錯覺(illusion)的零星體驗,嬰兒若不將之視為幻覺(hallucination),就是視其為外在現象。」

在這篇文章裡,我們找到了溫尼考特後來提出的所有概念?比方說扶持、過渡性客體以及依賴?的雛型。溫尼考特就是以這個母親-嬰兒關係為原型,繼而詳加闡述移情的本質和特性,以及分析情境所扮演的角色。他想強調一個歷程:一個「個體和共有的現實接觸的歷程,而且這歷程的發展是從嬰兒一出生便開始的。」(Winnicott 1948)溫尼考特看出了致力於斯的分析師所涉足的危險:「……很多對分裂型青少年的治療之所以失敗,是因為這些治療都忽略了孩子能夠『發想』?從某方面來說,是創造?出一位分析師的能耐,而真正的分析師會設法讓自己和那個人物相符。」(Winnicott 1948)
在〈出生記憶、出生創傷,以及焦慮〉('Birth memories, Birth Trauma, and Anxiety' 1949)一文中,溫尼考特說道,「證據顯示,個人的出生經驗有其意義,而且個人對這經歷保有記憶。」然而,他也堅稱:「沒有單就出生創傷來分析的治療這回事。」他引述分析女病患H小姐(年五十)的一些情節,並總結道:「對某個個案密切詳細的觀察中,能看到病患在分析時段裡某些非常特殊的情況下呈現出部分自我退行回子宮內的狀態,這一點讓我很欣慰。」更為關鍵的,是溫尼考特說:「在我看來,就是對衝擊的回應已瀕臨無可忍受的邊緣,理性才開始和精神區分開來運作。」溫尼考特就是基於早熟的理性運作是爲了回應衝擊而分化出來的這個概念,把幻想視為否認精神現實的病態心理運作,由此看來,某類型的強迫性自由聯想會是分析歷程的一大癥狀。關於這類心理功能的發展扭曲的某些變化,溫尼考特於〈心智及其身心關係〉('Mind and its Relation to the Psyche-Soma' 1949a)一文中有所討論。病患想「從這種心靈活動中解脫」以便尋回身心合一的需求,從他們要求接受電療當中可見一斑。
在〈由不安而來的焦慮〉('Anxiety Associated with Insecurity' 1952)一文中,溫尼考特詳細說明了幼兒因照顧上的疏失所引發的三大類焦慮:

「沒有整合好,感覺要分崩離析;身與心失去聯結,感覺自己不再是自己(depersonalization);以及感覺到意識的重心是在軀殼而不在內心,是在照顧技巧上而不在個體上。」

我認為,這些令人挫敗的技法的熟記,構成了病患令人感到沉悶的技法的要素。這類病患透過成人般的對話,以枯燥乏味的建立關係方式,來扭曲和濫用治療師提供的分析歷程;而他們孩提時就是身受這些技法所害。這一切的背後,一如溫尼考特(1952)所指出的,是因為病患對自身的瘋狂而來的恐懼:

「有這麼一種情況,人恐懼的是瘋狂,也就是說,害怕退行成為失去整合狀態卻不焦慮的恐懼,害怕沒有活在自己身體裡的恐懼。所恐懼的是不再焦慮,也就是說,害怕有一種退行,是再也恢復不來的退行。」

令人沉悶的病患言談上專橫的重複,把這種潛在的「瘋狂」凍結成冗長的贅語。
......

 
 
 
 

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