|
緒論 據統計顯示，在每十個5到16歲的孩子當中，就有一個孩子受苦於心理疾病（Green, McGinnity, Meltzer, Ford, & Goodman, 2005）。而兒童最常見的心理健康問題包含品行問題、反社會行為、注意力不足卅過動症、憂鬱症以及焦慮症；在女孩身上，情感性障礙較為常見，而男孩則是出現較多的行為問題。就像哈格爾（Hagell）與莫恩（Maughan）（出版中）提到的，這些心智健康的問題「會極大地影響到年輕人生活當中的各個層面，像是參與教育、結交與維持友誼、能投入於有建設性的家庭關係，以及尋找到自身如何處世的能力。」因此，我們認為這些問題對家庭成員、朋友、學校，甚至是整體社會，都有著極大的影響。
雖然現下已有各種具有實證證據，針對兒童及其家庭的治療，但還是會有很大一部分的兒童案主在中途退出，或是無法運用現行可用的治療方式（Fonagy, Luyten, & Allison, 2015）。除此之外，許多以實證為基礎的治療都是為了特定的族群發展出來，然而這樣的狀況卻無法貼近現實，兒童治療師無法為了可能因各種問題而來接受心理健康服務的孩子去接受無數的訓練。矛盾的是，當治療師為了治療特定的兒童期障礙，面對一大堆公式化的治療指南時，卻會發現實際上可用在兒童與家庭上的取向少之又少，且許多兒童心理健康服務基本上提供的治療都是基於認知行為（CBT）的取向。
雖然有很多證據顯示CBT對許多兒童期的心理障礙都有良好的療效（McLaughlin, Holliday, Clarke, & Ilie, 2013），也幫助了許多兒童與家庭，但這種「萬靈丹」式的取向必定是危險的。特別是研究證據也顯示出，案主的選擇與偏好應該是所有良好治療工作的核心。除此之外，許多實務工作者一定都經驗過以下的情境：父母與孩子不管怎樣就是無法運用治療師提供的策略，好更有效地處理他們的問題。這通常是因為他們的情感調節技巧或能力不足，才無法運用這些能力做為引導，而這些能力也是能受益於治療的前提條件（e.g., Scott & Dadds, 2009）。本書所描繪的治療模式（MBT-C）是一種短期治療取向，它的主要理論是傳統心理動力的觀點，但也納入依附理論、心智化的實證研究與其他以實證為基礎的取向，並以學齡孩子做為治療對象，進行焦點式的介入。我們希望這樣的治療方式可以填補先前所提的理論與實務之間的落差。
我們的治療取向
在《以心智化為基礎的治療指南》中，艾倫（Allen）與馮納吉（2006）如此寫道：
在倡導以心智化為基礎的治療時，我們並非革新者。相反地，基於心智化為基礎的治療其實是可想像的最不新穎的治療取向：比如說強調人類理解心智的基礎能力。早在人類能與他人建立關係與自覺時，將心比心的狀況就已經出現了。（p. xix）
雖然這樣的說法可能有些危險，但無庸置疑的是，「以心智化為基礎的治療」（MBT）對來自不同背景的治療師們來說一定不陌生，對那些曾像我們一樣受過傳統心理動力訓練的治療師而言更是如此。同時，我們相信一些新的想法，不論是有意的或是無意的，都逐漸融入到這個治療方式之中。在倫敦的安娜．佛洛伊德兒童與家庭中心執行MBT的訓練時，迪克森．貝文頓對艾倫與馮納吉（2006）的論述加上了他一貫風趣的補充，他提醒說「本產品可能含有原創性痕跡。這些只是做為生產過程的一部分而發生的微量污染物（trace contaminants） ，希望不會破壞您對產品的享受。」（Asen et al., 2011）。
我們希望對治療師們而言，本書所談到的有時限的兒童治療取向是令人熟悉且合於情理的。在提供治療師們些許「原創性痕跡」的同時，我們也期待能夠添加一些有價值的事物到兒童治療師的工具箱裡。之所以將其描述為一種治療上的指南，目的是為了說明這種特殊的治療模式，但這個模式可以適應並符合治療師所處的工作環境，並足夠靈活地運用於呈現不同困難的兒童身上。
在與呈現各式問題的兒童們工作時，MBT-C會著重於培養這些兒童的核心能力，好促進他們的韌性。而MBT-C的目標在於成為一種彈性的通用療法，好符合學齡中期（約5-12歲）兒童的特殊需求。在本書中所談到的MBT-C是一種有時限的、將焦點著重於介入的心理治療，易於整合到其他不同的社會心理療法之中一起使用。MBT-C的整體目標是讓發展歷程重新回到軌道，好促進家庭與兒童的心智化與韌性，而家庭與兒童在治療後也可以感受到，如今的他們已具備更好的能力來處理當時導致他們求助於治療的那些問題。因此，MBT-C有兩個目標，一是提升兒童在情緒調節上的能力，二是支持父母滿足孩子在情緒上的需求。
基本的MBT-C包含12次的個別療程，同時間還會進行與父母的個別會談。雖然有些治療師在管理式醫療護理的領域中，將短期且有時限的治療視為「必要之惡」（Salyer, 2002），但現在已有大量的研究表明，在兒童的心理健康服務中，短期介入其實是有效用的（McLaughlin et al., 2013），包括短期的心理動力式介入（Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth, & Midgley, 2013）。同樣地，貝克曼斯—克倫伯格、范伊詹多倫與朱佛（Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Juffer, 2003）對以依附為焦點的介入進行了後設分析，發現大部分有效的介入都有一定的療程次數（大約介於5-16次之間），並傾向更為關注它們的目標。
有時限的治療取向在有效的情況下顯然符合兒童與家庭的利益，是因為有時限的治療不太會干擾到他們的日常生活。然而對某些孩子來說，有時限的介入可能還是不太足夠（Ramchandani & Jones, 2003）。對某些特定案例來說，比較長期的介入可能較為適用（例如那些由於早期的關係創傷或不安全依附，而極度不信任成人的孩童）。在MBT-C當中，治療師最多可以提供3個階段的12次MBT-C療程（也就是最多可以提供36次的個別治療）。在回顧歷程與權衡增加療程的利弊後，治療師才會與家庭討論是否要提供額外的療程。在這些案例中，治療絕非無期限的，而是依然有時限，且有明確的關注焦點和目標。
就像所有以心智化為基礎的介入，MBT-C的基礎目標在於提升父母與孩子雙方的心智化技巧。對父母及孩子們來說，MBT-C除了有練習良好心智化的機會之外，也讓他們能注意到哪些是心智化容易崩解的情境，或是處理那些心智化能力缺損的地方。之所以會有這樣的關注焦點，主要是有愈來愈多的研究顯示出，良好的心智化能力可以促進自我的正向感受、健康的關係與較佳的情緒調節（Ensink, Bégin, Normandin, & Fonagy, 2016; Ensink, Berthelot, Bernazzani, Normandin, & Fonagy, 2014）。就算兒童潛在的心理健康問題不一定是由心智化的失敗所「引起」的，但對於呈現各種問題的兒童（及他們的父母）而言，將這些能力做為目標依然可能很有價值。
就像先前的敘述，MBT-C的焦點會偏重歷程大過於內容：根本的目標不是讓父母或孩子能對他們的困難有更多的洞察，或是能理解這些困難從何而來；而是強化他們的能力，讓他們能運用心智化的能力來處理情緒與關係，並提升孩子運用關係來進行情緒性學習的能力。漸漸地，MBT-C的最終目標就是協助孩子能在治療後更好地運用周遭支持性的關係，且讓父母在治療之外與之後都能具備更好的能力來支持孩子的發展。
有時限的MBT-C之起源
雖然我們可能很難把啟蒙本書的詳盡臨床思考史充分道盡，在此我們還是會大略地描繪出那些造就本書的理論演變，特別是那些使這本治療指南的作者們個人受益匪淺的想法。
在馮納吉1991年的論文中，他對成人邊緣性的心智狀態提出了一種新的觀點。馮納吉認為，邊緣型人格的問題可能與「表徵心智狀態的能力」有關，而這可以連結到精神分析文獻中對於象徵化能力（capacity for symbolization）的討論。但他認為，這個詞彙已經變成「一種陳腔濫調，尤其是在精神分析的領域當中」（p. 641）。因此他假設，「言簡意賅地說，我會稱它是一種能設想自身與他人在意識與潛意識中的心智狀態之能力，也就是能夠心智化的能力。」（p. 641，在原作中即以黑體呈現）
原先為了「言簡意賅」而運用的詞彙卻從被寫下的那一刻開始就逐漸盛行起來。在2013年針對MBT的回顧論文當中（Bateman & Fonagy, 2013），作者們特別驕傲地提到，在科學網（Web of Science）中運用心智化做為論文標題或摘要的科學文獻，從1991年的10篇成長到2011年的2750篇。許多作者現在都會運用這個詞彙，「從分析師到神經科學家，從兒童發展研究者到基因學家，從存在主義學者到現象學者，皆是如此。（p. 595）」
馮納吉1991年的那篇論文將心智化概念的發展置於多個領域的交界處，包括心智理論的研究（Premack & Woodruff, 1978）、依附與反思功能（Fonagy, Steele, Steele, Moran, & Higgitt, 1991）。但最重要的是，它是由臨床領域發展而來，尤其是做為邊緣型人格障礙的一種治療取向。馮納吉與貝特曼也將BPD重新概念化為一種「心智化的障礙」（Bateman & Fonagy, 2010）。從1990年代早期，貝特曼與馮納吉就開始談到心理動力治療技巧的調整，他們將關注的焦點放在心智化的能力上，而後提出一種治療BPD成人患者的嶄新治療方式：MBT（Bateman & Fonagy, 2004）。
雖然MBT起先是為了治療BPD成人患者而發展出現，但近年來，MBT也被調整為一種可與兒童及家庭工作的方式（Midgley & Vrouva, 2012）。其中最早的發展之一就是短期的心智化與關係治療（SMART; Fearon et al., 2006），以家庭為基礎的介入方式日後則被稱為MBT-F（Asen & Fonagy, 2012a, 2012b），MBT-F的初步評估很適合用於各種不同問題的兒童，不論是內在或是外化的問題（Keaveny et al., 2012），都可能會有所幫助。在兒童的個別治療中，馮納吉與塔傑特（1996a）的心理動力發展治療模式或許是第一種顯然受到有關心智化的新興思考所啟發的治療取向。十年後，維赫特—普萊特、澤瓦爾金克與舒米茲（Verheugt-Pleiter, Zevalkink & Schmeets, 2008）重新詮釋了安妮．荷瑞（Anne Hurry）（1998）由心智化觀點而來的精神分析發展式心理治療，開始發展一種無期限的治療模式，日後他們將其描述為通曉心智化（mentalization-informed）的精神分析式兒童心理治療（Zevalkink, Verheugt-Pleiter, & Fonagy, 2012）。在此描述的工作取向已經超出過往傳統精神分析以詮釋與發展性洞察為基礎的部分，認為兒童治療師不僅只是「移情的客體」（transference object），同時也是「發展的客體」（development object）（A. Freud, 1965），幫助兒童強化新的能力，像是更好的情感調節與反思功能。同樣地，恩辛克與諾曼丁（2011）將MBT做了進一步的完善，運用在遭受性虐待的孩子身上，並整合了由寶琳娜．克倫伯格（e.g. Kernberg & Chazan, 1991; Kernberg, Weiner, & Bardenstein, 2000）發展出來的兒童心理治療技巧，而拉米雷斯、史旺與米奇利（Ramires, Schwan & Midgley, 2012），以及佩列普萊奇科娃與古德曼（Perepletchikova & Goodman, 2014）也在案例研討中描述過類似的模式。所有的這些取向都是無期限或長期的介入，而對象通常是遭受長期嚴重忽略或虐待的兒童，且顯然地都將心智化的取向整合到心理動力式的兒童治療。
MBT的發展也出現在年紀更小或更大的兒童身上。許多團隊都對家庭與嬰兒 （e.g., Etezady & Davis, 2012; Ordway et al., 2014; Slade, Sadler, et al., 2005）以及青少年（e.g., Bleiberg, 2013; Fuggle et al., 2015; Malberg & Fonagy, 2012; Rossouw & Fonagy, 2012; Sharp et al., 2009）發展出以心智化為基礎的介入。研究顯示出，不管是在校園的設置（setting）下（Twemlow, Fonagy, & Sacco, 2005），或是以學校為基礎的心理教育計畫（Bak, 2012; Bak, Midgley, Zhu, Wistoft, & Obel, 2015）當中，促進心智化的介入都相當具有價值。檢視治療師在諮商室內實際做了哪些事（不論其治療的理論學派為何）的實證研究也顯示出，促發心智化是心理動力治療、兒童的CBT及遊戲治療共同具備的特徵（Goodman, Midgley, & Schneider, 2016; Goodman, Reed, & Athey-Lloyd, 2015; Muñoz Specht, Ensink, Normandin, & Midgley, 2016）。有鑑於依附、創傷與心智化之間的關聯（見本書第二章），令人毫不意外的是也出現了許多有意思的研究，以探索心智化的想法可如何協助工作人員告知孩童他將要被寄養或領養的事情（e.g., Bammens, Adkins, & Badger, 2015; Jacobsen, Ha, & Sharp, 2015; Midgley et al., 2017; Muller, Gerits, & Siecker 2012; Taylor, 2012）。
為學齡兒童發展出有時限的MBT取向之想法起源自2011年於倫敦的一場會議，會議中聚集的臨床工作者們都興致盎然地思考著MBT在兒童及家庭治療上的臨床發展。隔年，團隊當中的數位成員再次於倫敦見面，並在2013年於斯德哥爾摩進行了第三次的聚會。在這個團隊中與同事的密切工作成為我們發展出MBT-C相關想法的推力。特別的是，我們對於有時限的工作形式之想法是來自於挪威的有時限的發展性治療（e.g. Gydal & Kundtzon, 2002; Haugvik & Johns, 2006, 2008; Johns, 2008; Svendsen, Tanum Johns, Brautaset, & Egebjerg, 2012）。同時，與父母工作的態度也發生了翻天覆地的變化，而這也影響了我們，使我們不再把與父母的工作當成是兒童治療的附屬品，親職工作無疑是治療性改變的重心。就像諾維克與諾維克（Novick & Novick, 2005）那本影響深遠的著作標題一樣：「與父母工作使治療更有效」（“Working with parents makes therapy work”）。所以當美國心理學會提供我們機會撰寫一本跟兒童有關的MBT書籍時，五位原初工作團隊的成員聚集，說明我們在臨床背景下的許多經驗，以及我們如何與各自的臨床團隊密切合作，發展且描繪出一個有時限的MBT-C模式，希望這種模式能對各種臨床與概念背景下的兒童治療師有所影響，並適用於各種設置下的不同兒童及父母。
在本書中提到的工作靈感來自於許多的設置與情境，在臨床的部分橫跨了英國、歐洲與北美。妮可．穆勒為兒童、青少年與家庭的心理治療師，她在荷蘭海牙的傑特兒童與青少年心理健康中心工作，與團隊針對依附障礙、創傷，以及浮現出人格問題的兒童、青少年與家庭，提供了大量的短期MBT經驗。穆勒不僅推廣入門與進階的MBT-C訓練，還撰寫了數篇關於如何運用MBT於兒童及家庭的文章，她也對寄養與領養兒童的心理治療工作深感興趣（Muller, 2011; Muller, Gerits, & Siecker, 2012）。諾卡．馬爾柏格與尼克．米奇利都是受訓於倫敦安娜．佛洛伊德兒童與家庭中心的心理治療師，並且也在此中心工作；他們也是發展出針對家庭的MBT（MBT-F；Asen & Fonagy, 2012a, 2012b; Keaveny et al., 2012）的團隊成員。尼克．米奇利也特別側重於將MBT運用在寄養與領養的兒童身上，並持續地發展這份工作（Midgley et al., 2017），包括以心智化為基礎的心理教育模式——反思性養育計畫（a mentalization based model of psychoeducation, the Reflective Fostering Programme）。在移居美國之後，諾卡．馬爾柏格在私人執業中繼續發展她對兒童MBT的思考，並在擔任康乃狄克州（Connecticut）家訪早期介入計畫（Home Visiting Early Intervention Project）臨床主任的兩年期間進行了深入研究。其中一個她特別感興趣的領域，就是如何在兒童治療的情境下與父母工作（Malberg, 2015）。卡琳．恩辛克目前為加拿大魁北克拉瓦爾大學（Université Laval）的兒童與青少年心理學教授，同時也是安娜．佛洛伊德兒童與家庭中心的研究員與臨床工作者，她與彼得．馮納吉以及瑪莉．塔傑特一起研究兒童心智化能力的發展，並據此獲得她的博士學位。她主要關注兒童、青少年與父母的心智化、創傷與心理治療。她在魁北克的一部分工作就是將MBT模式加以精進，使其能適用於那些具有創傷經驗或人格障礙的兒童與父母（Ensink & Normandin, 2011）。卡琳．林德奎斯特是一位臨床心理師，與安置機構中的兒童、青少年以及他們的父母（或寄養父母）一起工作。她同時也在瑞典斯德哥爾摩的艾瑞卡基金會兼任研究助理，在基金會中接受了以心智化為基礎（p.10）、且以兒童與家庭為對象的訓練。艾瑞卡基金會以大學的層級提供專業的訓練，且為兒童、青少年與家庭進行心理動力和以心智化為基礎的心理健康服務，同時也是第一個為想要運用MBT與兒童工作的治療師們發展出密集訓練的機構。在評估以兒童與青少年為對象的短期心理動力MBT模式的效用上，艾瑞卡基金會也是先鋒（Thorén, Pertoft, Nemirovski, & Lindqvist, 2016）。
就像我們的背景所指出的，我們有共同的興趣，都受訓於兒童的心理動力治療，同時也都受到倫敦的安娜．佛洛伊德兒童與家庭中心、歐洲與北美所發展出的MBT之影響。然而，讓我們發展出想法的情境卻不太一樣，而本書所描繪的取向試圖提供我們（以及我們各自所在的團隊）所學的綜合。在呈現這個共同的模式時，我們要感謝從各團隊同事收到的重要建議，由於他們，我們才能發展與描述這個有時限的MBT-C取向。
然而，在此需要澄清的是，本書所提到的特定模式尚未進行過系統化的衡鑑，就連起初在艾瑞卡基金會所做的自然研究結果也是（Thorén, Pertoft, Nemirovski, & Lindqvist, 2016），因此這個治療的臨床導向目前仍未有證據做為背書，但此模式的許多因素都根植於實證發現。就像先前提到的，MBT式的相關療法已顯示出它們對於不同的臨床族群而言都有其效用，像是成人BPD患者（Bateman & Fonagy, 2009）、自傷的青少年（Rossouw & Fonagy, 2012）、父母以及處於高風險下的嬰兒（Slade, Sadler, et al., 2005）。不過本書說明的MBT模式是一種有時限的工作取向，關注的對象是兒童中期（5至12歲）的孩子，我們依然需要在系統化的評估出現之後，才能確信地說出這個模式是如何運作，能應用的對象有誰，且得在怎樣的情境或條件底下才可以運行。
本書大綱
本書分為兩個部分——第一部分是基礎理論，第二部分主要是臨床工作。那些熟悉心智化概念及相關實證與發展研究的讀者們或許想跳過第一部分；但即使是純粹對臨床方面感興趣的讀者，我們也鼓勵您先閱讀理論的篇章。畢竟MBT的基本理念是這樣的——只學習一系列的行為（例如促發心智化的治療技巧）本身並不足夠，重要的其實是行為底下傳達的意圖——而意圖最終會取決於思考世界的方式——也就是理論。因此第一章會回顧心智化的概念，且特別關注兒童的心智化，以及我們可以如何看到心智化在兒童中期時的轉變。第二章則描述怎樣的情境會造成兒童心智化的發展不良，並辨識出那些會讓心智化崩解的情境。我們會提供一些前瞻性的看法，以將心智化的困難，以及那些導致兒童與家庭前來求助的常見臨床問題連結在一起。前兩章的目的就是為本書其他部分描述的有時限的MBT-C模式提供概念化的背景。
本書的第二部分則是大致介紹MBT-C，說明基本模式與框架，並列舉適用於MBT-C的對象。我們認為，所有MBT-C臨床工作的基礎就是心智化的立場，不論是與兒童或父母工作時都是如此，它也是第四章的重點，並被我們刻意放在談論MBT技巧的細節之前。第五章則描繪兒童在MBT-C的評估歷程，並討論與那些從心智化的觀點進行評估特別有關的層面，以及兒童與父母評估的實際情況。第六章將會敘述在與兒童直接工作時，MBT-C運用的治療性介入為何，其後的第七章則會談論如何從心智化的觀點看待與父母的臨床工作，而第八章的內容則是著重於如何結案。最後則是以一個完整運用有時限的MBT-C案例討論來作結。而本書的附錄則列出了一些臨床工作者可用來評估兒童與父母反思功能的測量工具。
對臨床工作者來說，本書比較像是一種引導，而不是完整的治療手冊，我們期待讀者們能在工作的設置與情境中彈性地應用MBT-C。我們也運用了貫穿全書的臨床案例，好協助讀者們理解MBT-C在實務上如何操作。這些案例都是由我們的臨床經驗而來，但在呈現上已經是混合過的版本，並非特指任何一個實際的孩子或家庭。雖然這種虛構性的個案總會面臨過於理想化，且過度修飾臨床實務當中那種複雜現實的風險，但我們還是努力地不要把它們當作「完美」的治療案例呈現，而是描繪出那些不太完美，且可能需要我們隨時臨機應變的臨床實務。 |
