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第一章 心智化的發展 心智化指的是人類有種非常特殊的能力，可以藉由思考他人行為背後的心智狀態與意圖，來了解他人行為的意義。同時，這個能力也可以使個人理解到自身的情感與行為會對他人造成怎樣的影響（Fonagy & Target, 1996b; 2000; Target & Fonagy, 1996）。簡單來說，所謂的心智化就是個人在理解自身的內在狀態後，進而能理解自己與他人；它涉及到將心比心（keeping mind in mind），可以從外界的視角看待自己，也能從內在的視角看待他人。如果這樣的說法還是有點偏向認知的角度，那麼艾倫與馮納吉（2006）很有幫助地提醒我們，心智化最大的意義就是「充滿情感的氛圍」（p. 8），確實，如果有良好的心智化能力，我們可能就可以：
覺察到我們的感受，與我們做為人的個性與特質。這可以幫助我們有一種感覺，也就是我們是如何「從外界看待」他人，所以我們也會比較容易理解他人對於我們的反應。
有穩定的能力可考量他人的情緒與動機，並從這樣的觀點看待他們的反應與行為。
多多少少察覺到我們理解他人心智的能力是有限的。
會好奇他人如何看待世界，也會想要知道我們自身的觀點會如何影響我們的行為，以及對於他人行為的解讀；以及
能注意到我們可能也會誤解他人行為背後的原因，而當試著釐清這些誤解時，我們的人際關係也因此變得更加豐富。
本章將會介紹心智化的概念，並運用發展研究來說明心智化的能力是如何在兒童期與青春期早期逐漸浮現，概述個人對自我與他人做為意圖心智主體（intentional mental agents）的理解之發展，並運用實證研究來表明這樣的發展對於情緒幸福感及心智健康的重要性。由於本書把重點放在兒童中期（約5至12歲），所以我們會嘗試列出在這個年齡層中心智化的特定特徵，並試圖回答臨床工作者們可能會對心智化提出的一些常見問題。藉此，我們希望本章能為後續章節提出的有時限的、以心智化為基礎的兒童治療（MBT-C）之模式，提供概念上的基礎。
為何心智化如此重要？
9歲的湯姆是個善良、熱心助人又慷慨的小男生，他的人緣不錯，而且也有很多親近的好朋友。不過，湯姆的老師抱怨他太常分心，又愛跟同學聊天，以至於常常無法寫完功課。而這樣的狀況在家裡也造成了麻煩，因為湯姆會依賴爸爸來幫助他解決這樣的困境。他常會說自己已經把功課寫完了，但到了上床的前一刻，父母才發現他還有一半的功課沒有寫完。而且不管是在學校或是家裡，湯姆都很容易忘東忘西。
某天早上，湯姆與爸爸快要到學校的時候，湯姆突然想起自己把午餐的便當盒忘在廚房的桌子上，於是他們只好調頭回家，在早上的車潮中趕回家裡。爸爸意識到自己會因此趕不上早上的工作會議，於是花了15分鐘的時間大罵湯姆是如此欠缺自律，又數落了湯姆的一堆缺點。他們回到家時，湯姆的媽媽打開門，把便當盒遞給哭得稀哩嘩啦又忿忿不平的湯姆。湯姆說：「這不公平！爸爸在回家的一路上都在吼我。」母子倆都知道爸爸生氣起來是很可怕的，所以媽媽看了湯姆一眼，湯姆這時覺得，媽媽是在告訴他：「沒事的，你知道要怎麼處理這樣的狀況。」媽媽說：「爸爸有點反應過度了，但是他很擔心開會遲到——我們晚上回來再談這件事情吧。」
當湯姆回到車上的時候，他覺得自己比較沒那麼生氣了，他向爸爸道歉，但希望爸爸不要再吼他了。湯姆知道爸爸很愛他，而且都會花上幾個鐘頭的時間幫他一起做計畫與作業，他也知道因為這樣他才能夠有好成績。能連結上爸爸的正向形象，幫助湯姆可以很快地恢復，而不會一直停留在爸爸先前那些傷人的話語當中。湯姆從過往的經驗中知道，當爸爸生氣的時候，他說的話都不是故意的。他也知道這是爸爸個性的一部分，因為他曾聽過媽媽與爸爸在討論這件事，爸爸曾說過他很後悔對湯姆大吼大叫，也很感謝媽媽會在他「快要越界」時出手介入，因為他知道這對每個人來說都很難。湯姆很喜歡媽媽會用好玩而有趣的方式來平息他們的紛爭，用半淡定半開玩笑的方式對爸爸說：「嗯，我從來都不會覺得湯姆很不成熟耶，我覺得這很平常啊，就是我們再熟悉不過的那種普通懶嘛。」讓爸爸因此笑了起來。
湯姆愈來愈意識到他人可能如何看待自己行為的這件事情是一把雙面刃，雖然這會讓他在進行社交互動時有好處，但也會讓他更關注他人的想法。舉例來說，湯姆不小心撞到亞斯伯格症的同學，同學出手打他，他不會反擊，但湯姆還是無法理解，為何這個同學做出同樣的事情時，不會得到跟他人一樣的懲罰。不過他愈來愈對他人行為背後的原因感興趣，雖然他會假裝自己正在玩電腦遊戲，但他同時也會專心聽父母的交談，或是對阿姨說的一些話，這些交談通常與大家庭發生的事情有關，或是那些年長的表卅堂兄弟姊妹在各種事情或關係上遇到的挑戰。
在這個例子中，清楚地顯現出九歲的湯姆已經能知道自己的感受並加以理解，而且他對於父母的性格有豐富的認識；他正在發展一套愈來愈複雜的解釋技巧，好解讀為何他人會有這樣的行為。他也漸漸地在了解自己，像是自己的個性、優點與缺點。有時他能好好利用這些來掌控自己的行為。除此之外，他更能確定，一個人在生氣時所說的話其實都不是故意的，他對爸爸的理解能幫助他不會過度被爸爸的怒氣嚇到。確定自己被爸爸所愛，與感激爸爸照顧與幫助自己的那種安全的確信，讓湯姆的感受得以平衡。不僅如此，湯姆對自己的理解讓他可以很容易地忽略掉爸爸當時罵他不成熟的那些批判。以上所有的事情，聽起來與看起來都是如此地簡單明瞭——在大多時候，對我們之中的大部分人來說確實是如此。不過，湯姆在這裡的表現，包括能採取他人的觀點，利用自身對於他人為何會出現這些行為的理解，以處理自身的情緒反應等等……其實都是心智化能力的展現。
在這個例子中，我們可以看到心智化的能力能支持自我感的發展。湯姆不需要媽媽再跟他解釋說爸爸為什麼會生氣，而當爸爸罵他很不成熟的時候，他對自己的感覺也沒有改變，因為他能感覺到自己是怎樣的一個人，而且他也知道爸爸是因為生氣才會說出那些話。我們可以看到，就像馮納吉、葛瑞蓋（Gergely）、朱里斯特（Jurist）與塔傑特（2002）所寫的，心智化是自我感及情感調節的核心。即使處在爸爸對他生氣的這個壓力情境下，「能夠心智化」可以幫助湯姆保持情緒的穩定。這也讓他能理解整個情境，客觀地看待它，並專注在他的優先要務上。艾倫與馮納吉（2006）描述心智化的功能就像是一個暫停鈕，可以用來調節我們的情緒反應。由於湯姆跟爸爸有安全的關係，並且他從看到媽媽如何解釋爸爸行為的這件事情上獲益良多，顯然這些事情保護了湯姆不會從內在感覺到自己是個壞小孩。即使被爸爸批評，湯姆的自我價值也不會因此而崩塌，而且更能接受自己需要改變。湯姆從這次學習憤怒和攻擊性的機會中所得到的收穫比失去的還要多，當日後遭受同儕或的攻擊時，湯姆就不會因此被嚇到。在這裡，我們可以看到心智化的重要性，特別是親密關係中的心智化，以及它如何轉化困難的經驗。就像馮納吉與艾莉森（Allison, 2014）提到的，在親密的人際關係中其實風險最高，尤其是依附關係。在依附關係中，一般的情感理解還不夠。如果個人無法在依附關係中對於他人有著足夠細緻的理解，又對於自己的感受、個性，以及這些事情會如何到影響到他人知之甚少的話，就會對關係的品質有著重大的影響。
當我們能理解他人（與自己）的行為，人際世界就會變得更可以預測、更安全，同時也更有意義。但當我們誤解了他人的意圖，或努力地想要了解自己的內在狀態時，都可能會引起人際關係中的困惑、誤解與困難，使衝突加劇，或只好把憤怒與恐懼藏在心底。以怎樣的方式來解讀他人的行為，也會對我們的思考與行為造成影響。
孩子與父母通常對心智化（mentalizing）這個詞不怎麼熟悉，小朋友常會問說這個詞是不是跟神經病（mental）是一樣的意思——在這樣的情境下，這個詞常會被認為是「變得瘋狂」或是「腦袋壞掉」。家長們則常會問說，這個詞是不是與正念（mindfulness）、同理心，或是情緒的理解有關。那些熟悉發展研究文獻的人可能會問我們，這個詞彙與心智理論（theory of mind）、對心智的在意度（mind-mindedness），甚至與社會認知的關聯。
實際上，「心智化」（mentalization）這個詞來自於1960年代法國精神分析的專門術語（Marty, 1991），但當代對於這個詞的運用主要得歸功於彼得．馮納吉、安東尼．貝特曼、瑪莉．塔傑特與他們的同事所做的工作。自1990年代開始，他們整合了各式各樣的探究，彌合了各領域間的分歧，建構出一個完整且以發展理論為基礎的心智化模式。這個模式之所以會誕生，是來自於對兒童精神分析演變歷程的理解（Fonagy & Target,1998），以及與患有邊緣型人格障礙的成人治療工作之發展（Bateman & Fonagy, 2004）。確實，要向兒童與家庭解釋這個詞並不容易，但這個詞的奇妙之處就在於，它可以是某種幫助，讓我們可以把這個能力「標記」為MBT的焦點。
心智化可以想成是一種概括式的術語（Luyten & Fonagy, 2015; Sharp, 2006），它納入了其他幾種重要的觀念，且又與它們重疊。舉例來說，像是心智理論（Premack & Woodruff, 1978）就與心智化當中一些比較認知的因素重疊，而同理心則比較注重在換位思考中的情緒層面，在運用上大多與他人的關係有關。正念與心智化的概念常被放在一起比較（Masterpasqua, 2016），而它們都承認，對於心智狀態有著好奇、開放以及接受的態度是很重要的。（對此一主題有興趣的讀者，可以參照Choi-Kain & Gunderson, 2008,與Kim, 2015，這兩篇論文對這些術語以及術語間的關係有更多精彩的討論。）
接著我們也會在本書中運用反思功能（reflection functioning）這個詞彙，所以有必要對這個概念多做一點說明。心智化與反思功能這兩個詞常會被拿來交互使用，儘管反思功能最初被認為是指在關於依附關係的敘事中測量心智化表現出來的方式。我們在本書中會用反思功能這個詞來指稱心智化能力，特別是外顯的心智化能力：它指的是一種意識上的能力，也就是個體能夠停下來，反思自身與他人的心智狀態。
就像心智化與其他幾個術語有重疊一般，這個概念也包含了幾種不同的向度，釐清這些向度也會對臨床工作有幫助。儘管我們的同事已經確認出幾種向度（Luyten, Fonagy, Lowyck & Vermote, 2012），不過我們覺得，在我們與兒童的工作中，有兩個是特別重要的：一個是外顯（或控制性的）與內隱（或自動的）心智化之間的差異，還有對自己以及對他人心智化的區別。
首先，心智化都有著內隱卅自動化與外顯卅控制性的一面。心智化在大多時候是自動發生的，不需要用語言表達。我們不須透過意識的思考，就能藉由臉部的眼神表達來知道他人是處在生氣、開心、難過、害怕、興致盎然或無聊的狀態。從演化的觀點來看，能快速傳遞社交資訊的歷程是重要的，它能讓我們分辨出他人是否能成為潛在的友伴，與我們合作，增加在複雜任務中存活的機會；或是此人是否為潛在的競爭對手，會威脅到我們的安全。所以這個歷程的速度相當重要，因為這是關乎到生死的事態，讓我們能專注在對於威脅的偵測上。不過，如果總是基於這個自動化的歷程來看待事情，也會出現問題。因為先前的經驗有可能會形成偏差，無法適用在更加複雜的人際情境當中。在這種情境下，個體可能需要更慢地思考與理解那些可能的動機，好做出正確的推論。在先前的例子中，湯姆的媽媽在他回家時看了他一眼，此時湯姆就能含蓄地理解媽媽試圖讓他知道他會沒事的，而且他能夠處理這個情境。這些非語言的訊號，像是眼神接觸、輪流交談，以及後效性的回應，通常都是在意識覺察外產生的。神經科學研究者曾研究過這種自動的、內隱的心智化，發現它是由一系列主要仰賴感官訊息的大腦迴路所發起——從演化的觀點來看，它是相當原始的（Luyten& Fonagy, 2015）。這些大腦迴路包含杏仁核、基底核以及前扣帶迴，它們都能快速偵測與「戰或逃反應」相關的威脅與社交資訊。
雖然內隱或自動的心智化可能既快速又靈活，但它不一定總是正確的。自動的心智化大多是基於先前的經驗，當過去的經驗負面到令人難以忍受時，這個歷程就會傾向以負面為基準。在這些人身上，過往的經驗可能讓他們需要對潛在的威脅保持高度的警覺，使他們覺得若是信任他人就可能會有危險發生。然而，這種狀況很難適用在威脅很小的社交情境中。舉例來說，有時兒童可能會起疑，覺得對方想騙自己，因此需要稍微停下來，想一下這個判斷是否正確。換句話說，有些時候我們可能需要運用比較外顯的心智化（explicit mentalizing），這樣的歷程需要更多的意識感，並對他人的情緒、想法與意圖有更多外顯的反思。有趣的是，神經科學家認為這是一個較為象徵化與語言化的歷程，而這樣的能力是由較新的大腦迴路，像是外側前額葉皮質與內側前額葉皮質所發動。這兩者都是大腦的一部分，通常是受到推理、主動控制（effortful control）與換位思考的相關作業所激發。這個歷程通常會比更自動的心智化還要緩慢，但能讓我們更仔細與刻意地解釋自己與他人的情緒、想法及感受，使我們能知道自己是否由於考慮到情境因素，才會出現那些立即的反應，而後就能夠推翻或調整我們的第一印象好符合這些反思。
當遇到困難的情境，且需要某種主動的反思功能來協助理解這樣的情境時，我們常會運用更多的控制或外顯心智化。舉例來說，像是前述所提到的那個段落，湯姆的媽媽需要仔細地思考她該怎麼介入，好舒緩情境，並讓湯姆的爸爸知道他需要後退一步並冷靜下來。媽媽試著用一種讓爸爸不會覺得被傷害的方式來做這件事情，既保護了湯姆，也能確認湯姆是否因此變得害怕或失調。同時，這個情境也挑戰了湯姆的爸爸會如何恢復心智化的能力。爸爸有時能高度反思、慷慨且有同理心，但當失去這個能力時，他就較有可能把兒子的焦躁不安誤解為刻意的反抗，而不是被他的怒氣所引發的部分反應。
到目前為止，這個例子大多都集中在對他人心智化的能力，不過心智化也會發生在自己的身上。比如說，湯姆的爸爸可能會反思他的脾氣，以及這對家人造成什麼影響；在他變得過於挫折時，他會主動思考一些方法來維持自我覺察，並在心智上後退一步，從中抽身，以回復控制感。有鑒於此，他可能會決定下次不要在需要開會的早上送湯姆去學校。對自身想法與感受的外顯心智化能力對於處理關係與調整個人的情緒反應來說十分重要，不僅如此，當湯姆更能理解自己，且能覺察到自身的缺點時，這樣的理解可以協助他發展策略，好讓他可以平衡被他人喜愛的渴望，且調整自己的「漿糊腦袋」。同樣地，那些容易發脾氣的兒童與成人，像是湯姆的爸爸，都需要意識到他們這樣的特質會如何對他人造成影響。 |
