心靈工坊 2020/09/04-09/25 陳俊霖【當蓋婭遇到賽琪:生態心理學】四講
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延伸閱讀:
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《時間等候區:醫生與病人的希望之旅》

《今天不寫病歷:一位精神科醫師的人文情懷》

《醫院裡的哲學家》

Troubled Voices : DGnstories of ethics & illness
 
作者:李察.詹納(Richard Zaner)
譯者:譚家瑜
書系:Caring 007
定價:260 元
頁數:288 頁
出版日期:2001 年 11 月 01 日
ISBN:9573016346
 
 
唯有「同理」
書序作者:陳豐偉(作家、精神醫師)

我曾在南台灣一家大型綜合醫院裡,接受三年精神科醫師的訓練。精神科是最常需要決定是否違逆病人意願的科別,所以,雖然我們的訓練過程很少特意提出「醫療倫理」這個名詞,卻天天面臨醫療倫理的選擇。
「醫師,我為什麼不能外出?」
「醫師,我什麼時候可以回家?」

一道道問題,其實都在考驗,為什麼醫師可以合法地拘禁病人?急診室裡,則是我們傳播醫療人權最好的地方。蜂擁而來的精神病人,背後幾乎都有疲累不堪的家屬,希望病人能盡快住院。通常,病床很少有空位,或早排定給另一位已等待一、兩個月的病人。這時,我們就得板起臉孔說:病人並沒有到達傷害別人、自我傷害或喪失判斷能力的程度,我們必須尊重病人的人權。有時還得「恐嚇」一下家屬:如果現在強制病人住院,我們擔心會傷害他跟你們的關係,出院後更難處理。

四年前,台灣才剛送出一位公費生(恰好也是精神科醫師),到英國劍橋大學攻讀醫療倫理的博士學位。因此,台灣的醫院裡還不常見到「倫理顧問」的編制,遇到牽涉醫療倫理的問題,通常會轉給特定的精神科醫師(例如:楊傳廣應否優先接受肝臟移植手術)。我們常收到拒絕洗腎的病人照會,然後就要像偵探一樣,隔離往往就是壓力來源的家屬,花大約一小時時間,追蹤病人的心理創傷。

台灣不太有「病人自主權」的觀念(尤其在知識份子大多已遠離家鄉的中南部),所以我還沒聽過病人堅決主張他有拒絕治療的人權。若遇到抗拒會談的拒絕洗腎個案,腎臟科醫師會等他昏迷,然後以「心神喪失」的理由強制洗腎。病人出院後,家屬如果還願意照顧他,則會等他「腎性腦病變」,開始胡言亂語或不省人事時,再帶往急診緊急洗腎。

以洗腎病人舉例,因為這本書的作者在全書的結尾,特別提到〈渴望做正常人〉這一章湯瑪斯的故事。我跟他的想法一致,湯瑪斯的故事最能傳達這本書想傳達的意念。而湯瑪斯,就是一位拒絕洗腎的病人。

湯瑪斯是一位有許多先天異常的不幸年輕人,歷經許多住院、手術的歲月,還好他還能發展出正常的工作能力。後來,他因為腎功能異常,必須長期接受洗腎。但湯瑪斯拒絕了。

住院醫師請精神科醫師來評估,精神科醫師認為腎功能異常造成的毒素,已經傷害腦部,造成憂鬱症狀,妨礙思考能力,所以可以不經過他同意,直接安排洗腎。洗腎後,湯瑪斯看來更清醒,但主治醫師、湯瑪斯跟湯瑪斯的媽媽都很生氣,因為洗腎違反病人的決定,不尊重病人。

作者以「倫理顧問」的身份介入湯瑪斯的治療。他發現,湯瑪斯並沒有強烈的求死意願,只是逆來順受地接受即將發生在他身上的命運,也沒有好好跟母親討論自己可能會死亡的問題。他發現,湯瑪斯其實很希望能過正常生活,也喜歡工作。最後,湯瑪斯終於脫口而出,他認為洗腎之後,他就無法正常工作。

作者跟家人連忙跟湯瑪斯的老闆求證,證實即使他需要洗腎,還是可以留在原來的工作崗位上。得到保證後,湯瑪斯馬上變一個人,變得幽默、風趣,生活中充滿希望。

「自主權」是醫療倫理的核心概念,如現在最熱門的基因科技議題裡,人對於自己的血液、精液、排泄物有沒有自主權?人對於要不要接受檢查、要不要得知檢查結果,到底有沒有自主權?

湯瑪斯的案例裡,則更深層地討論到:什麼時候,我們必須介入病人的自主權,卻又不會造成干預?湯瑪斯很清醒,照理,他的自主權應受尊重。可是,他的認知能力在最關鍵的地方產生偏差。一旦讓他接受正確的訊息,情況馬上改觀。問題是,這是介入之後才知道的結果,事前難以評估。如果每個個案都積極介入,自主權就會受到影響。

更「哲學」的問題是:有誰的認知是沒有偏差的?每個人每天都要根據所接受的訊息來做判斷,而這些訊息(不管來自電視、報紙、流言等等)很可能或多或少都帶著一些偏差。誰能說他接受的訊息跟所做的判斷完全無誤?如果我們接受「病人自主權」的原則,讓一些有機會拒絕死亡的病人從容死去,會不會造成無法挽回的遺憾,只因為我們沒有足夠的時間,去發現病人自主權裡的認知錯誤?

同樣的倫理問題,不斷在本書中出現,例如〈不提問題,怎知答案?〉裡的范老太太,明明人就清醒地待在病房裡,可是一堆工作人員,包括倫理顧問在內,卻花很久時間才弄清楚她的家庭狀況,確認她要將關於自己生死的決定權交給誰。或如書一開始那位少婦的故事,如果她不知道眼前這緊張的白衣人是假冒的醫師,她怎能決定要不要讓他翻弄自己的乳房?有些問題,來自病人選擇性地接受錯誤訊息。有些問題,卻來自醫療工作人員缺乏跟病人、家屬的完整溝通。
這些問題沒有答案,但作者在結語裡提出貼近答案的方法,以精神科的術語來說便是「同理」(empathy)。「傾聽病人訴說他們的遭遇及甘苦,瞭解他們在生病、受傷期間所要經歷的心理煎熬,深入體會這些病人碰到的問題和困擾。」不管是倫理顧問、精神科醫師、主治醫師、其他醫療工作人員或關心的家人,唯有深入瞭解病人,以病人的角度思考,我們才能幫助病人自己做決定。

 
 
 
★聯合報讀書人新書金榜。
 
 

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