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Self and Others: Object Relations Theory in Practice
 
作者:格雷戈里•漢默頓(N. G. Hamilton)
譯者:楊添圍、周仁宇
書系:Psychotherapy 035
定價:520 元
頁數:424 頁
出版日期:2013 年 04 月 15 日
ISBN:9789866112706
 
 
第十五章 反移情

近年來,反移情(countertransference)被視為一種愈來愈有用的治療工具。佛洛伊德(1910)原本定義這個名詞為治療師對患者無意識的、嬰幼性的反應。他認為這是要加以消除的事情。之後,反移情也被用來表示治療師對患者有意識而適切的情緒反應(Kernberg 1965)。在這種界定下,反移情是用來瞭解一個患者通常會如何和他人互動的線索。
治療師和其他人一樣會受到患者的影響。患者會引起周圍人們的情緒反應,而治療師的反應正巧是這些情緒反應的一個例子。如果治療師並未過度介入的話,那這些情緒反應比較會是患者帶進治療裡的,而不是治療師帶進來的。

HJ醫師有前述比較嚴格定義下的反移情。他向督導者呈現一段與一位中年會計師GR的治療會談。
「R先生像平常一樣地告訴我關於他和老闆、妻子的問題。然後他告訴我……哦……你可以說我真的很驚訝、大吃一驚。他是毫不保留地告訴我,他和前任老闆有……我想該說是,同性戀吧。我意思是,這個滿有男子氣慨的男人告訴我他有這種關係。我知道DSM-III裡面說同性戀不一定是種病,不過……我想這個人的病比我原先想的還要嚴重。我想我是有點老古板。」
「不管這是不是病,我們需要知道那件事對R先生造成的影響。」他的督導者評論道:「不過聽到這件事讓你很驚訝,也很困擾。」
「我想說,他……哦,我實在很不能贊同這種行為。我想這有一部分是我的傳統教育造成的吧!」

心理治療師顯示出焦慮,這阻擾了他對並患者的理解,也影響他和督導者的溝通,因此他話就說得欲言又止,結結巴巴。對男性而言,對同性戀通常會表現出焦慮,特別是對一位他們感到依賴的男性權威角色。這種焦慮反映出對於依賴與渴望殘餘的嬰幼性衝突。如果治療師要保持仍有所作用的話,必須把這部分指點出來。這些感覺或態度同時也反映了人們所習得的關於同性戀的社會評價,應該被討論並放在一個更廣的情境下。HJ醫師對治療內容的焦慮和他的患者與人互動的方式無關──這樣的焦慮來自他而非患者。接下來是一個廣意的反移情例子。

DM醫師描述她對FB的反應。這個六十三歲男人的妻子在五年前發生中風,以致行動不便。他從此愈來愈憂鬱,最後工作丟了,更加深了他覺得活著沒有價值。
「這傢伙快把我逼瘋了。」M醫師坦白地告訴她的督導者。「每週都一樣──哭訴和發牢騷。我不知道要怎麼辦,我們一點進展都沒有,我也覺得毫無希望。我不知道我能不能幫這傢伙。或許我可以把他轉介他給別人。」
「好挫折呀!」他的督導者說:「聽他每週講來講去都是重複的內容,一定很痛苦。」
「我來這裡,你只是強調這些。別只是這樣,告訴我怎麼辦。」她叱責著。
「妳對他覺得無助無望,就像他對妻子的感覺無助無望一樣。或許這就是他和妳溝通的方式:把事情處理得讓妳和他一樣僵在那裡。」
接下來的討論使M醫師決定,她可以運用自己被困住的感覺來同理這位患者。她重新建立溝通。現在她會說:「每天看到你的妻子,卻幫不上忙,對你來說一定很難過;更糟的是,你一定覺得沒有人可以瞭解你的失望。」

在這個個案中,治療師的挫折並不代表她自己有未解決的無意識衝突,而是治療師對患者典型的人際互動形式的適切反應。企圖要幫忙FB先生,造成了治療師的無助無望感,因為患者痛苦地陳述著,但是並沒有經過協助而改善。治療師的感覺和患者的特質比較有關,而不是治療師個人的問題,這就是廣意的反移情。這兩種反移情通常有重疊的部分。

投射認同與反移情
投射認同的概念一向被用來說明廣意的反移情問題。患者的行為以如此的方式表現出來,而激起周圍人們不想要的情緒,包括臨床工作者。調節與整合得愈不好的患者,愈容易產生呆板而且強而有力的投射。精神病患者會比邊緣性患者激起更強烈的情緒(Colson et al. 1985, Hamilton et al. 1986),而後者又會比精神官能症患者激起更強烈的情緒。治療愈困擾的病患時,臨床工作者可預期地會有強烈的情緒反應,而這些反應會超過治療師本身所帶來的個人問題。
因為投射認同可以決定反移情,葛林伯格 (Grinberg 1965, 1979)將這種現象稱為投射反認同(projective counteridentification)。克恩伯格(Kernberg 1965)注意到當患者使用投射認同時,反移情可能會來自治療師的正常同理能力。當治療師敏感地想要與患者一起感受時,必然會感受到患者投射給他的混亂情緒。克恩伯格強調臨床工作者如果容許他們自己意識到自己的反應,就得以獲悉關於患者內在世界的重要資訊。
如克恩伯格所主張的,DM醫師的個案提供了一個同理地運用反移情的例子。當她瞭解患者也激起她同樣無助無望的反應時,她得知她的病人有多麼無助與無望。DM醫師可以由自己所無法理解的、未曾調節的投射反認同狀態,轉向去同理患者的困境,而這個困境治療師早已知悉。
精神科住院醫師即使已經從患者身上得到足夠的訊息,而且對診斷準則已經有足夠的診斷知識,也常常會向他們的督導者報告他們的困惑。

DD醫師表示:「這是我所碰過最讓人困惑的患者,我不知道她到底是精神分裂症或躁鬱症,或者她是合併有精神病症狀的邊緣性患者,還是個精神病患者合併有邊緣性特質,我都迷糊了。」
「或許,」督導者說,「她對自己也是這麼迷惑。如果可以在我們看到她內在混亂的同時,把她所造成周圍的混亂放一邊,可能我們會找到一些合理的東西。」
DD醫師接著描述他的患者是一個研究生,過著尋常而侷限的生活。直到一個月前,她開始覺得自己不再是以前的自己。她的課業表現退步,衣著也變得不整齊。進一步討論這個情形後,DD醫師假設她可能第一次精神病症狀發作。
當DD醫師再度接觸病人時,他讓患者知道,他可以理解患者對自己所發生的情形有多困惑。他可以幫助她停止為了迴避自己那些嚇人的內在經驗,而不斷轉換話題的狀態。當他們系統化地探詢她的症狀時,她表示她已經有好一陣子聽到奇怪的聲音。她的醫師下了結論,認為她是處於第一次精神病發作的混亂狀態。他知道有半數的這種患者會恢復而不再發病,而有半數的患者病情會持續下去,成為慢性精神病患。他還有一些診斷的工作要做,不過可以先開始協助他的患者面對問題。他自己的迷惑是理解患者感到多麼混亂的關鍵,這幫他做出了診斷。

涵容者與被涵容者
把反移情有效運用的方法之一,就是使用畢昂(Bion 1962)所說涵容者(the container)與被涵容者(the contained)的概念。他認為小孩有強烈的情緒,威些著要淹沒他們。他們將自己的苦惱外化,激起他們父母同樣的反應。這是一個人際間投射認同的例子──父母內化這些被投射出來的感覺,涵容它,調節並改變它,並且以抱持的行為或類似這樣的話:「喔,我知道,你膝蓋磨破時真是痛死了!」把這些已轉化的情緒回映給孩童。這孩子可以再次內射已轉化的情緒,因此改變他的內在經驗。
當治療師仔細地傾聽患者時,他們同時承受了患者強烈的情緒,而形成反移情。藉著保持冷靜並且在患者的苦惱中找出意義,他們執行了涵容的功能。DD醫師在藉著患者傳達給他的困惑以進一步理解患者時,他執行了涵容的功能。然後他可以幫助她面對苦惱。
在急診室,照會者被期待在混亂中保持冷靜。有時候患者似乎陷入兩難中,只是因為他們想向照會者傳達緊急而且希望被重視的訊息。只要精神科醫師能像B醫師一樣向他的患者說:「我知道你為什麼沮喪,這對你真的很困難,你覺得今天晚上一定要處理,對你來說很難等到明天再解決。」許多危機便會被化解。
要讓這樣的陳述有效,照會者要承受患者急迫的感覺。如果他不允許自己對患者開放,他就沒辦法同理患者,而且話聽起來會十分刻意做作。如果他從患者身上感受到反移情性的急迫,他就要避免自己驟下決定,不然他自己會成為混亂的一部分。一旦他驟下決定,他等於隱微地驗證了患者的感受:焦慮是無法忍受且必須馬上驅逐的。如果他涵容了這樣的情緒,而且把自己調節過的情緒反映給患者,患者就會安心。當治療師使自己靜下來,他也會使周圍的人感到平靜,並且以行為和言語表達:大多數的問題都還可以等待。
要將反移情有效地運用,仰賴於治療師對於自己情緒的察覺,而不會過於防衛自己所產生的不愉快情緒。臨床工作者會出於非治療性的私人目的而壓抑與扭曲他們的感覺。憤怒會轉變成罪惡感與無聊不耐;恐懼會轉變成漠不關心;性慾會轉變不屑一顧或想要幫忙的態度;哀傷會被樂觀主義所掩飾。置換(displacement)也會造成干擾。當治療師對患者感到憤怒或過於苛求,常常會表現為對一個破碎的家庭或怠忽職守的機構感到義憤填膺。為了讓治療進行下去,必須指出這些反移情的扭曲與置換。結果不必然是中性的──雖然曾被這麼認定為──然而會讓治療師能直接覺察到在治療中患者所帶進來的強烈情緒,以及在治療師身上所激起的強烈情緒。

 
 
 
 

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